Portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ou seja, o autismo, têm direito ao tratamento custeado pelo seu plano de saúde no Brasil. A legislação e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem esse direito, considerando o tratamento do TEA como essencial.
Dessa forma, os planos de saúde devem cobrir consultas, terapias multidisciplinares e demais procedimentos indicados para o desenvolvimento e qualidade de vida dos beneficiários com o transtorno.
Entre os tratamentos obrigatórios estão terapias amplamente utilizadas para o TEA, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia, além de consultas médicas e exames complementares.
Esses tratamentos são fundamentais para atender às necessidades específicas de cada paciente, contribuindo para o desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e motoras.
A obrigatoriedade da cobertura é respaldada por leis importantes, como a Lei 12.764/2012, conhecida como a Lei Berenice Piana, que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Além disso, decisões judiciais recentes reforçam que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões das terapias que os profissionais de saúde prescrevem, desde que considerem essas terapias essenciais para o tratamento!
Quer saber mais? Continue lendo!
O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento para um paciente autista?
Se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento para um paciente com autismo, é importante saber que existem maneiras de contestar essa decisão e garantir o direito ao tratamento. Veja os passos recomendados:
1. Solicite a justificativa da negativa por escrito
O plano de saúde deve fornecer, por escrito, os motivos da recusa à cobertura. Esse documento é essencial para que você possa entender a justificativa e tomar as medidas necessárias para contestá-la.
2. Verifique se o tratamento está no rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lista os procedimentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera tratamentos como terapia ABA, psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia essenciais para pessoas com TEA e os inclui no rol.
3. Converse com o médico ou terapeuta
Peça ao profissional de saúde que emitiu a prescrição ou relatório um documento detalhado justificando a necessidade do tratamento. Quanto mais clara e técnica for a explicação, maior a chance de reverter a negativa.
4. Registre uma reclamação na ANS
A ANS é responsável por fiscalizar os planos de saúde. Você pode registrar uma reclamação pelo telefone 0800 701 9656, pelo site oficial da ANS ou pelo aplicativo “ANS – Central de Atendimento”.
A agência tem o poder de intervir e exigir que o plano cumpra suas obrigações.
5. Procure ajuda jurídica
Se o plano de saúde mantiver a negativa, é possível buscar a Justiça.
Nesse caso, um advogado especializado em direito à saúde ou a Defensoria Pública pode entrar com uma ação para garantir a cobertura. Em muitos casos, os tribunais têm decidido a favor do paciente, considerando que o tratamento do TEA é essencial e que os planos de saúde devem custear o tratamento.
6. Solicite uma liminar em casos urgentes
Se a necessidade do tratamento for imediata, é possível solicitar uma liminar na Justiça, garantindo que o plano de saúde cubra o tratamento enquanto o processo segue. Geralmente, os tribunais tomam essas decisões rapidamente devido à urgência da situação.
A Lei 12.764/2012 assegura os direitos das pessoas com TEA, incluindo o acesso à saúde. Além disso, decisões judiciais recentes reforçam que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões ou negar tratamentos prescritos por profissionais especializados.
Tratamento multidisciplinar custeado pelo plano de saúde, é possível?
O plano de saúde pode e deve custear o tratamento multidisciplinar, desde que um médico ou profissional de saúde habilitado prescreva o tratamento.
Esse tipo de abordagem é essencial para atender às diversas necessidades de pessoas com condições como Transtorno do Espectro Autista (TEA), paralisia cerebral, doenças crônicas ou outras situações que demandem cuidados integrados.
O que é tratamento multidisciplinar?
O tratamento multidisciplinar é aquele que envolve uma equipe de profissionais de diferentes áreas da saúde para oferecer um atendimento completo e integrado ao paciente. Esse modelo pode incluir:
- Psicólogos para apoio emocional e desenvolvimento cognitivo.
- Fonoaudiólogos para trabalhar habilidades de comunicação e linguagem.
- Terapeutas ocupacionais para desenvolver autonomia e habilidades motoras.
- Fisioterapeutas para reabilitação e melhoria da mobilidade.
- Médicos especialistas, como neurologistas ou psiquiatras, para acompanhamento clínico.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui diversas terapias multidisciplinares como cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Além disso, leis como a Lei 12.764/2012 garantem o acesso aos tratamentos necessários, especialmente para pessoas com TEA, com base na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Vale destacar que, em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os tribunais devem interpretar o rol da ANS como exemplificativo. Permitindo a inclusão de outros tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica e evidências científicas de eficácia.
O que a ANS diz sobre o autismo?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras claras para garantir que pessoas com autismo tenham acesso aos tratamentos necessários por meio do plano de saúde.
As diretrizes asseguram a cobertura de procedimentos, terapias e acompanhamentos essenciais, sempre priorizando a qualidade de vida dos pacientes.
A seguir, explicamos como a ANS regula o atendimento de pessoas com TEA e quais são os direitos garantidos:
Quais tratamentos os planos de saúde devem cobrir?
A ANS determina que os planos de saúde devem custear os tratamentos essenciais para pessoas com TEA, desde que um profissional habilitado prescreva os tratamentos. Entre os principais serviços incluídos estão:
- Consultas médicas: com especialistas como pediatras, neurologistas, psiquiatras, entre outros.
- Exames diagnósticos: fundamentais para monitorar a evolução do paciente e adaptar os tratamentos.
- Terapias multidisciplinares, como:
- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada): reconhecida por ajudar no desenvolvimento de habilidades sociais e comportamentais.
- Psicoterapia: para apoio emocional e comportamental.
- Fonoaudiologia: destinada a melhorar a comunicação e linguagem.
- Terapia Ocupacional: focada na autonomia e no desenvolvimento motor e social.
- Fisioterapia: indicada em casos que necessitem de reabilitação física.
Os especialistas consideram esses tratamentos indispensáveis e, por isso, os planos de saúde regulamentados pela ANS têm a obrigação de custeá-los.
Os tratamentos para pessoas com TEA estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que lista os serviços mínimos obrigatórios.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que esse rol é exemplificativo, ou seja, os pacientes podem exigir judicialmente tratamentos não listados. Desde que o médico prescreva e haja comprovação de eficácia, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir outros procedimentos e terapias.
Os planos de saúde não podem impor limites ao número de sessões de terapias multidisciplinares para pessoas com TEA.
Decisões judiciais recentes reforçaram a proibição, reconhecendo que o tratamento deve ser contínuo, personalizado e adaptado às necessidades individuais de cada paciente.
A ANS segue as diretrizes da Lei Berenice Piana (Lei 12.764/2012), que criou a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Exemplo de decisão judicial a favor da cobertura do plano de saúde para tratamento multidisciplinar da pessoa com TEA
Uma recente decisão do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) reafirmou o direito das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de terem seus tratamentos multidisciplinares custeados pelos planos de saúde.
A sentença obrigou uma operadora de plano de saúde a arcar com terapias essenciais para o desenvolvimento de um paciente com autismo, incluindo fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional.
No caso analisado, os pais de uma criança diagnosticada com TEA acionaram a Justiça após o plano de saúde negar cobertura para as terapias recomendadas por especialistas.
O argumento da operadora era de que os procedimentos solicitados não constavam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Contudo, o TRF1 decidiu em favor da família, destacando que:
- O Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, serve como um parâmetro mínimo de cobertura, mas não exclui outros tratamentos indicados por médicos.
- Terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, são indispensáveis para o desenvolvimento de habilidades sociais, comunicacionais e motoras em pessoas com TEA.
- A negativa de cobertura fere o direito à saúde, previsto na Constituição Federal e na Lei Berenice Piana (Lei 12.764/2012), que assegura o tratamento adequado para pessoas com autismo.
Essa decisão reforça que os planos de saúde devem priorizar a necessidade do paciente, e não apenas as disposições do Rol da ANS.
Além disso, serve como precedente para que outras famílias possam buscar na Justiça a garantia de seus direitos quando enfrentarem negativas de cobertura!
Está passando por uma situação parecida? Não deixe de buscar seus direitos!
Fonte: Processo: 1011561-57.2019.4.01.3400
Data da publicação: 09/10/2024
Tribunal Regional Federal da 1ª Região
O plano de saúde deve cobrir a Terapia ABA?
Os planos de saúde devem cobrir a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), desde que um profissional habilitado prescreva como parte do tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Os contratos de planos de saúde estão sujeitos a diversas normativas, incluindo a Constituição Federal, a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor.
Essas leis têm como objetivo garantir a proteção da saúde dos consumidores e impedir que as operadoras adotem práticas abusivas que coloquem os beneficiários em desvantagem. Isso significa que as operadoras não podem negar cobertura de procedimentos essenciais à saúde sem uma justificativa idônea e respaldada pela legislação.
Entre os tratamentos essenciais, o plano de saúde não pode negar a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para pessoas com autismo. A Justiça considera essa recusa ilegal e abusiva.
Embora alguns planos aleguem que a Terapia ABA não está expressamente listada no rol da ANS, os tribunais têm rejeitado amplamente essa justificativa.
O que o STJ pensa sobre a cobertura pelo plano de saúde da Terapia ABA para pessoas com autismo?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento recente (EREsp n. 1889704/SP), reconheceu que os planos de saúde devem cobrir a Terapia ABA, afirmando que essa terapia integra, sim, o rol de procedimentos da ANS.
Isso reforça o entendimento de que o rol não é uma lista exaustiva, mas exemplificativa, conforme estabelece a Lei nº 14.454/22. A legislação determina que os planos de saúde devem cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que um médico assistente considere esses tratamentos essenciais.
Além disso, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa 539/22, assegurou no artigo 3º que os planos de saúde devem oferecer cobertura para tratamentos de transtornos do espectro autista, incluindo a Terapia ABA.
A resolução determina que a operadora deve disponibilizar prestadores aptos a realizar o tratamento conforme as técnicas indicadas pelo médico responsável.
Portanto, não importa se a Terapia ABA está ou não explicitamente mencionada no rol da ANS.
Os planos de saúde devem cobrir essa terapia, pois os especialistas a consideram essencial para o tratamento de pessoas com TEA. A alegação de que o tratamento não está no rol da ANS não é válida, e os beneficiários têm o direito de exigir judicialmente a cobertura da Terapia ABA.
Em resumo, a negativa de cobertura da Terapia ABA por parte do plano de saúde é ilegal, e os beneficiários podem recorrer ao poder judiciário para garantir o tratamento necessário para a saúde e bem-estar das pessoas com autismo.
O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia?
Não, os planos de saúde não podem limitar arbitrariamente o número de sessões de terapia para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), como a Terapia ABA. A Justiça considera essa prática abusiva e ilegal.
O motivo é que, de acordo com a legislação e as diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os especialistas consideram os tratamentos para pessoas com TEA, incluindo as terapias multidisciplinares como a Terapia ABA, essenciais e contínuos, de acordo com as necessidades do paciente.
Ou seja, o número de sessões deve ser determinado pelo médico, que é o profissional responsável por avaliar e indicar o tratamento adequado para cada caso específico.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se posicionou em diversas decisões, afirmando que os planos de saúde não podem estabelecer restrições arbitrárias sobre o número de sessões ou a duração do tratamento, principalmente quando se trata de terapias essenciais para o desenvolvimento e o bem-estar do paciente. A decisão deve ter sempre por base a prescrição médica e as necessidades terapêuticas do beneficiário.
Em 2022, a Resolução Normativa 539/22 da ANS reforçou que os planos de saúde devem oferecer cobertura para os tratamentos e terapias indicados pelo médico, incluindo terapias para transtornos do espectro autista.
O texto é claro ao dizer que os planos de saúde devem garantir que o tratamento seja oferecido de forma adequada, com a quantidade de sessões necessárias, sem impor limites sem justificativa médica.
Portanto, a limitação do número de sessões de terapia não é permitida.
Se um plano de saúde tentar impor essa limitação, é importante que o beneficiário busque seus direitos!
Tenho direito ao reembolso das despesas com o tratamento do autismo?
Sim, em muitos casos, você tem direito ao reembolso das despesas com o tratamento do autismo, especialmente quando o plano de saúde nega cobertura ou não oferece cobertura adequada para as terapias necessárias.
Primeiramente, é importante compreender que, conforme a legislação atual, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a fornecer cobertura para tratamentos relacionados ao autismo.
Isso inclui não apenas o diagnóstico, mas também diversas terapias, como as comportamentais, fonoaudiológicas, motoras, entre outras, necessárias ao desenvolvimento da criança, sempre conforme a indicação médica.
Dessa forma, o plano de saúde deve garantir o acesso a uma rede de profissionais e instituições especializadas, sejam próprias ou credenciadas, para que as famílias possam acompanhar o desenvolvimento da criança.
Caso a operadora não ofereça profissionais ou serviços credenciados, as famílias têm o direito de solicitar o reembolso das despesas médicas e terapêuticas realizadas em clínicas de sua escolha.
Esse direito ao reembolso e ao acesso a intervenções de qualidade está garantido pela Lei Berenice Piana, que assegura a cobertura das intervenções para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme estabelecido pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA.
Como solicitar AT ao plano de saúde?
Se você precisa que o plano de saúde cubra o Atendimento Terapêutico (AT) para um paciente, é importante seguir um passo a passo claro para garantir seus direitos. Confira as etapas:
Reúna os documentos necessários:
Certifique-se de ter em mãos:
- RG ou Certidão de Nascimento do paciente;
- Carteirinha do plano de saúde;
- Laudo médico detalhando a necessidade do AT, incluindo diagnóstico e recomendação do tratamento.
Realize a solicitação por escrito:
A solicitação deve ser feita diretamente ao plano de saúde. Prefira enviar por e-mail, pois assim você terá um registro formal. Caso opte por outros meios, como telefone, anote:
- O dia e horário da ligação;
- O nome do atendente;
- O número de protocolo fornecido.
Fique atento aos prazos!
O plano de saúde tem até 10 dias úteis para responder ao pedido. No entanto, se o laudo médico indicar urgência, a resposta deve ser imediata.
Negativa? Saiba como agir.
Se o plano de saúde recusar o atendimento, a negativa deve ser dada por escrito. Essa prática pode ser considerada abusiva, dependendo do caso, especialmente se o AT for essencial para a saúde do paciente.
Nesses casos, procure um advogado especializado em Direito da Saúde para analisar a situação e, se necessário, entrar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Por que é importante agir rapidamente?
A rapidez na solicitação e, se necessário, na judicialização pode garantir que o paciente receba o atendimento adequado sem atrasos, contribuindo para um tratamento mais eficaz.
É preciso esperar o período de carência para pedir a cobertura do tratamento para a pessoa com TEA?
Você sabia que o plano de saúde costuma exigir uma carência de 180 dias para iniciar o tratamento de pessoas com autismo?
No entanto, esse prazo pode ser reduzido para 24 horas por meio de uma medida judicial.
O que diz a lei sobre a carência?
Embora os planos de saúde estabeleçam prazos de carência, o Supremo Tribunal de Justiça (STJ), por meio da Súmula nº 597, determinou que o início do tratamento deve ser imediato quando há relatório médico justificando a urgência.
Essa posição reforça que a carência contratual deve ser mitigada em situações como essa.
Além disso, o artigo 11 da Lei 9.656/98 proíbe os planos de saúde de excluírem a cobertura de doenças ou lesões pré-existentes após 24 meses de vigência do contrato.
Ou seja, o tratamento de condições como o TEA não pode ser negado após esse período.
Por que o autismo não pode ser tratado como uma exclusão?
O autismo não é uma doença, mas uma condição equiparada a uma deficiência para fins legais.
Dessa forma, é inaceitável que uma pessoa com TEA enfrente restrições de cobertura ou atrasos no acesso a tratamentos essenciais.
Como garantir o afastamento da carência?
Para assegurar que o plano de saúde inicie o tratamento em até 24 horas, é necessário:
- Apresentar um relatório médico detalhado sobre a urgência do atendimento.
- Solicitar uma liminar judicial, que costuma ser priorizada pela Justiça e pode ser concedida em poucas horas.
Contar com um advogado especializado em direitos das pessoas com autismo é essencial para garantir seus direitos. Esse profissional orientará sobre a documentação necessária, regras legais aplicáveis e como agir de forma eficiente para resguardar os interesses do paciente.
Promover o conhecimento dos direitos das pessoas com autismo é um passo fundamental para uma sociedade mais inclusiva.
Como conseguir cobertura de plano de saúde para tratamento de pessoas autismo?
Ao escolher um plano de saúde, é importante buscar operadoras que ofereçam suporte a tratamentos para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em sua rede credenciada.
A cobertura depende de algumas etapas que precisam ser seguidas. Vamos falar sobre elas?
1. Acompanhamento médico
Para que o tratamento seja custeado pelo plano de saúde, o paciente deve estar sob acompanhamento médico e apresentar uma recomendação específica para iniciar ou continuar as terapias relacionadas ao autismo.
2. Solicitação de mais sessões
Caso o paciente precise de mais sessões do que as previstas no Rol de Procedimentos da ANS, é necessário que o médico elabore um relatório clínico detalhado.
O documento deve justificar a necessidade de ampliar o número de sessões para garantir o tratamento adequado.
3. Direito à cobertura integral
Com base no relatório médico, é possível exigir que o plano de saúde cubra as terapias necessárias, mesmo que ultrapassem as previsões iniciais ou limites contratuais.
Esse direito é respaldado por leis e jurisprudências específicas.
Dificuldades com a cobertura?
Se você está enfrentando negativas ou restrições do plano de saúde para o tratamento de TEA, procure orientação jurídica especializada. Um advogado pode ajudar a recorrer contra a decisão da operadora e garantir que todos os custos sejam cobertos, assegurando o melhor tratamento para o paciente.
Não deixe de lutar pelos seus direitos!
Quanto custa uma liminar contra plano de saúde?
O custo de uma liminar contra plano de saúde pode variar dependendo de diversos fatores, como o advogado contratado, a complexidade do caso e a região onde a ação será movida.
Em geral, os custos envolvem os honorários do advogado, que podem ser cobrados de diferentes formas: por hora, de forma fixa ou conforme o valor da causa. Além disso, podem haver custos relacionados ao processo judicial, como taxas de registro, custas processuais, entre outros.
Em muitos casos, advogados oferecem consulta inicial gratuita, ou há possibilidade de contratar um advogado com pagamento apenas após o sucesso da ação (honorários por êxito), especialmente em casos de grande importância para o cliente.
Recomendamos buscar a orientação de um advogado especializado em direito da saúde para entender melhor os custos envolvidos e escolher a melhor forma de proceder.
Quais os documentos necessários para pessoa com autismo entrar com uma liminar contra plano de saúde?
Para solicitar uma liminar contra o plano de saúde, os documentos necessários geralmente incluem:
- Documentação pessoal: CPF, RG e comprovante de residência do paciente e do responsável legal (se for o caso).
- Contrato do Plano de Saúde: Cópia do contrato ou do cartão do plano de saúde, que contém as cláusulas relacionadas à cobertura do plano. (opcional)
- Prescrição médica: Relatório médico detalhado, que justifique a necessidade de tratamento, exames ou serviços solicitados, indicando claramente a urgência ou a necessidade do serviço.
- Laudos e exames: Caso haja, laudos médicos, exames e qualquer documentação que comprove a necessidade de cobertura do tratamento.
- Comprovantes de negativa de cobertura: Caso o plano de saúde tenha negado a cobertura, é importante ter cópias da negativa, seja ela por carta ou através de atendimento ao cliente.
- Comprovantes de despesas (se houver): Se o tratamento foi realizado fora da rede credenciada, comprovantes de pagamento dos tratamentos realizados, caso você esteja buscando reembolso.
O processo para uma pessoa com autismo conseguir essa cobertura pelo plano de saúde demora?
O tempo necessário para conseguir uma liminar contra plano de saúde pode variar, mas em geral, a decisão sobre a liminar costuma ser rápida, podendo ocorrer em poucos dias (normalmente entre 1 a 10 dias), dependendo da urgência do caso e da demanda do judiciário.
O juiz pode conceder a liminar com base na urgência do tratamento e na documentação apresentada.
No entanto, o processo completo pode demorar mais, especialmente se houver recursos ou se a operadora de plano de saúde contestar a decisão.
Em casos urgentes, como quando o tratamento é essencial para a saúde do paciente, o juiz pode conceder a liminar imediatamente, sem a necessidade de maiores deliberações.
Já em casos menos urgentes, o tempo de espera pode ser mais longo, com o processo se estendendo por meses até a decisão final.
A liminar, ao ser concedida, garante a cobertura imediata do tratamento, mas o processo judicial completo pode durar mais tempo até que a decisão final seja tomada, o que dependerá da complexidade do caso e do comportamento da operadora de plano de saúde.Precisa de ajuda para garantir os direitos do seu tratamento?
