Você sabia que é possível obter o medicamento Eylia (Aflibercepte) por meio do seu plano de saúde?
Muitas pessoas ainda enfrentam dificuldades para garantir o acesso a tratamentos essenciais, como o Eylia. ELe é utilizado no tratamento de doenças oculares, como degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e edema macular diabético.
Neste post, vamos explicar os passos para conseguir a cobertura desse medicamento pelo plano de saúde e os seus direitos. Além disso, o que fazer caso encontre obstáculos no processo.
Se você ou alguém que você conhece precisa desse tratamento, continue lendo para entender como garantir o acesso a esse medicamento vital.
O que é e para que serve o Eylia (Aflibercepte)?
O Eylia (Aflibercepte) é um medicamento utilizado no tratamento de diversas doenças oculares. Especialmente aquelas relacionadas à degeneração macular, como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), e o edema macular diabético. Ele é um agente anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), que age bloqueando a proteína VEGF. De forma que ele é responsável pela formação de novos vasos sanguíneos anormais na retina, o que pode levar à perda de visão.
Ocorre a administração do Eylia por meio de injeções diretamente no olho e tem como objetivo reduzir a progressão das doenças oculares. Dessa forma, melhora a acuidade visual ou, ao menos, estabiliza a visão em pacientes com essas condições.
Utiliza-se também no tratamento do edema macular secundário à oclusão da veia central da retina e também é possível ter recomendação de médicos especialistas conforme o diagnóstico e a gravidade de cada caso.
Quais os efeitos colaterais da Eylia?
Os efeitos colaterais mais comuns incluem catarata, olhos vermelhos devido ao sangramento de pequenos vasos sanguíneos nas camadas externas do olho, dor ocular, deslocamento da retina, aumento da pressão ocular, visão borrada, inchaço das pálpebras, aumento da produção de lágrimas, sensação de cisco nos olhos, reações alérgicas no corpo, e infecção ou inflamação dentro do olho.
Não devem usar Eylia pessoas com alergia ao aflibercepte ou a qualquer outro componente do medicamento. Além disso, não é recomendado usar quem tiver inflamação ou infecção nos olhos, seja interna ou externa.
Quanto custa a injeção Eylia (Aflibercepte)?
O preço da injeção Eylia (Aflibercepte) pode variar bastante, dependendo de onde você irá adquirir e da dosagem necessária. Em média, o custo de cada aplicação pode variar entre R$ 4.000,00 e R$ 10.000,00.
Fatores como a região, o estabelecimento e a necessidade de múltiplas doses podem influenciar no valor, já que o tratamento pode exigir aplicações periódicas.
Como o tratamento exige múltiplas aplicações, o custo total pode ser considerável, especialmente para quem não tem acesso a cobertura de saúde adequada.
Obrigatoriedade de cobertura do Eylia (Aflibercepte)
De acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde devem fornecer o tratamento de doenças que envolvem risco de perda de visão. Como é o caso da degeneração macular relacionada à idade e do edema macular diabético. Isso inclui medicamentos como o Eylia (Aflibercepte), quando indicado por um médico especializado. Desde que o tratamento seja necessário para a preservação da visão do paciente.
O Plano de Saúde deve cobrir o Eylia quando estiver dentro da rede de coberturas obrigatórias. Conforme diz a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as resoluções da ANS sobre tratamentos essenciais.
Se o plano de saúde negar a cobertura do medicamento, você pode contestar essa negativa judicialmente. Isso porque a Constituição Federal garante o direito à saúde e à preservação da visão. Podendo o paciente recorrer ao poder judiciário para garantir o fornecimento do medicamento.
Plano de saúde deve fornecer o Eylia (Aflibercepte)?
Eylia (Aflibercepte), sendo um medicamento com registro na Anvisa e classificado como antiangiogênico. ELe possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, de acordo com a legislação vigente. Incluindo a Lei dos Planos de Saúde e o Rol de Procedimentos da ANS.
Embora a Diretriz de Utilização (DUT) 74 do Anexo 2 do Rol de Procedimentos da ANS preveja a cobertura de medicamentos antiangiogênicos como o aflibercepte, ela impõe critérios específicos que podem dificultar o acesso de alguns pacientes ao medicamento.
Esses critérios são, muitas vezes, técnicos ou clínicos, como a condição da patologia ou a comprovação da eficácia do tratamento. O que pode levar as operadoras de planos de saúde a negar o fornecimento.
Entretanto, essa negação é ilegal quando o tratamento tem fundamento científico e há uma indicação médica clara. A Lei dos Planos de Saúde prevê que, em casos onde a recomendação médica seja respaldada por evidências científicas, os planos de saúde devem fornecer o tratamento, mesmo que o paciente não atenda a todos os critérios do Rol da ANS.
Por isso, em situações de negativa, o paciente tem o direito de buscar assistência jurídica para garantir o tratamento com aflibercepte. Ele pode ingressar com uma ação judicial, muitas vezes com pedido de tutela de urgência, a fim de obter a cobertura imediata do medicamento.
A decisão judicial pode ser favorável, pois, além da prescrição médica, o respaldo científico é um argumento forte para garantir que o plano de saúde forneça o medicamento, independentemente das condições estabelecidas pela ANS.
Tem como conseguir o fornecimento de Eylia pelo SUS?
Sim, é possível conseguir o fornecimento de Eylia (Aflibercepte) pelo SUS. Porém, o processo pode ser complexo e exige que o paciente comprove a necessidade do medicamento por meio de laudos médicos. Laudos esses que precisam justificar a indicação do tratamento.
Em alguns casos, a obtenção do medicamento pelo SUS depende da inclusão do medicamento nas listas de fornecimento do Sistema de Saúde, como o Programa de Medicamentos de Alto Custo. O paciente deve entrar em contato com a unidade de saúde mais próxima e seguir os trâmites legais e administrativos para requisitar o medicamento.
Para acessar o medicamento, o paciente deve seguir alguns passos:
- Obter um laudo médico e receita: O paciente precisa de um laudo médico, acompanhado da receita que especifique o Eylia como o tratamento necessário.
- Ter o Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS): Se o paciente ainda não tem, pode obter o cartão do SUS em um posto de saúde, o que facilita o acesso ao sistema de saúde público.
- Levar a documentação à unidade de saúde responsável: Com os documentos em mãos (laudo, receita, comprovante de residência e documentos pessoais), o paciente deve ir até a unidade de saúde do município ou estado responsável pelo fornecimento de medicamentos de alto custo.
- Acompanhamento da solicitação: É importante que o paciente obtenha uma cópia do pedido ou o número do protocolo para acompanhar o andamento da solicitação.
- Caso o medicamento não esteja disponível ou a haja negativa da solicitação: Se o SUS não puder fornecer o medicamento ou se houver algum impedimento, é possível procurar um advogado para buscar a garantia judicial do medicamento. Nesse caso, o paciente deve reunir cotações do medicamento com os melhores preços para apresentar ao Estado e fundamentar a necessidade do fornecimento imediato.
- Ação Judicial: Caso a negativa persista, o paciente pode iniciar um processo judicial emergencial, solicitando a tutela de urgência para garantir o fornecimento do Eylia.
Esse processo, embora envolva algumas etapas burocráticas, garante o direito de acesso ao tratamento essencial. Se o paciente precisar de assistência jurídica, é fundamental procurar a ajuda de um advogado especialista em direito à saúde. Esse profissional ajudará você a garantir que haja respeito aos seus direitos.
O que fazer diante da negativa de custeio do Eylia (Aflibercepte)?
Se o plano de saúde recusar a cobertura do medicamento Eylia (Aflibercepte), é essencial seguir alguns passos para garantir que você tenha acesso ao tratamento necessário.
Primeiramente, o médico responsável pelo paciente deve elaborar um relatório clínico detalhado, justificando a necessidade do uso do medicamento, mesmo que o caso não se encaixe completamente nas diretrizes da ANS.
A operadora do plano de saúde tem o direito de solicitar uma reanálise pela auditoria médica, que irá avaliar se a recusa está de acordo com as normativas da ANS.
No entanto, é importante destacar que a lei dos planos de saúde estabelece que, quando o rol de procedimentos da ANS não está em conformidade com os avanços da ciência, a ciência prevalece. Isso significa que, se a recusa tiver como base apenas em uma diretriz desatualizada, o paciente tem o direito de buscar o tratamento.
Se a operadora ainda insistir na recusa, o próximo passo é abrir uma reclamação na ANS, por meio de uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A ANS tem o prazo de 10 dias úteis para responder à reclamação.
Caso a resposta não seja satisfatória e a recusa persista, é hora de procurar um advogado especializado em planos de saúde. Esse profissional poderá analisar o caso detalhadamente e, se necessário, mover uma ação judicial para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento.
Esse processo pode ser complexo, mas com o suporte jurídico adequado, é possível assegurar o direito ao tratamento.
A concessão judicial do medicamento Eólia demora?
A concessão judicial do medicamento Eylia (Aflibercepte) pode variar em termos de tempo, mas, em geral, pode ser relativamente rápida. Especialmente quando se trata de um caso emergencial ou quando há risco de danos irreparáveis à saúde do paciente.
Em muitos casos, o juiz pode conceder uma liminar (decisão provisória) que determina a cobertura do medicamento pelo plano de saúde, sem a necessidade de aguardar o julgamento final da ação. Essa liminar pode ser emitida dentro de alguns dias a algumas semanas, dependendo da urgência do caso e da carga de trabalho do tribunal.
No entanto, o processo completo, até que se chegue à decisão final, pode levar alguns meses. Isso pode ser mais demorado em casos que envolvem maior complexidade ou quando a operadora do plano de saúde decide contestar a decisão.
Se você está enfrentando esse tipo de situação, é fundamental que o advogado especializado oriente sobre as melhores opções para acelerar o processo e garantir o acesso ao tratamento o mais rápido possível.
Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura do Elya?
A Justiça tem se posicionado de forma favorável ao fornecimento do medicamento Eylia (Aflibercepte) pelos planos de saúde, especialmente quando há uma prescrição médica fundamentada que indica a necessidade do tratamento e o medicamento está registrado na Anvisa e é indicado para condições de saúde específicas, como a retinopatia diabética proliferativa e o edema macular diabético.
O entendimento judicial é que a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, baseada em cláusulas restritivas ou na ausência do medicamento no rol da ANS, não se sustenta legalmente.
Mesmo que o rol da ANS não contemple explicitamente o medicamento ou que o plano tenha cláusulas que excluam sua cobertura, a obrigação de fornecer o tratamento permanece. Desde que haja indicação médica clara e respaldo científico para o uso do medicamento.
A abordagem da Justiça considera que a saúde do paciente deve ser priorizada, e as cláusulas contratuais não podem se sobrepor ao direito à saúde. Muitas vezes, quando o plano de saúde se recusa a fornecer o Eylia, a negativa é considerada abusiva e em desrespeito aos princípios da boa-fé objetiva e à função social do contrato.
Além disso, quando há negligência ou demora no fornecimento do medicamento, a Justiça pode caracterizar danos morais pela angústia e sofrimento físico e psicológico causados ao paciente, como evidenciado nos casos jurisprudenciais.
Jurisprudência no STJ:
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada nesse sentido. Por exemplo, no Agravo Interno no Recurso Especial nº 1916594, o tribunal reafirmou que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS.
Além disso, decisões de tribunais estaduais também corroboram essa posição. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por meio da Súmula 102, estabelece que, havendo indicação médica expressa, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento, mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS.
Em suma, as decisões têm reafirmado que, mesmo sem a inclusão do medicamento no rol da ANS ou com cláusulas contratuais limitativas, o plano de saúde deve garantir a cobertura do Eylia (Aflibercepte) sempre que necessário ao tratamento do paciente, preservando seus direitos.
Exemplo prático:
Número do Processo: 0002676-60.2023.8.16.9000
Resumo: O paciente, portador de oclusão vascular da retina, solicitou o fornecimento do medicamento Eylia. O TJPR determinou que o Estado do Paraná e o Município de Itaipulândia fornecessem o medicamento, destacando a responsabilidade solidária dos entes federados na prestação de serviços de saúde.
Para acessar a decisão completa: https://portal.tjpr.jus.br/jurisprudencia/j/2100000025935782/Decis%C3%A3o%20monocr%C3%A1tica-0002676-60.2023.8.16.9000
Em caso de dúvida consulte um especialista.
Se você tem dúvidas sobre o fornecimento do medicamento Eylia (Aflibercepte) pelo seu plano de saúde ou pelo SUS, consulte um especialista em direito da saúde para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Não deixe de buscar orientação adequada para garantir o tratamento necessário!
