Justiça de SP determina cobertura de medicamento fora do rol da ANS para dermatite grave pelo plano de ação. Além disso, o tribunal considerou abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde baseada apenas na ausência do remédio na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O medicamento prescrito custa entre R$ 6 mil e R$ 8 mil por caixa. Segundo o processo, o paciente convive com a doença desde a infância e apresentou agravamento importante a partir da adolescência.
Plano de saúde deverá fornecer medicamento fora do rol da ANS para paciente com dermatite grave
De acordo com os autos, o beneficiário sofria com:
- lesões extensas pelo corpo;
- coceira intensa;
- dores;
- descamação;
- sangramentos frequentes.
Além disso, o tratamento anterior não apresentou resultado satisfatório.
O medicamento Dupilumabe, previsto nas diretrizes da ANS, teria causado efeitos colaterais relevantes e não controlou adequadamente a doença.
Por isso, o médico responsável indicou o uso do Rinvoq como única alternativa terapêutica viável para o caso.
TJ/SP reconhece abusividade em negativa fora do rol da ANS
Em primeira instância, o pedido havia sido negado. Na ocasião, o entendimento foi de que o paciente não preenchia os critérios técnicos previstos pela ANS para cobertura do medicamento.
No entanto, ao analisar o recurso, o TJ/SP adotou entendimento diferente.
O relator, desembargador José Joaquim dos Santos, destacou que o contrato não excluía cobertura para a doença do paciente. Além disso, afirmou que cláusulas contratuais devem receber interpretação favorável ao consumidor.
Segundo o magistrado, o fato de o medicamento possuir registro na Anvisa também teve peso importante na decisão.
TJ/SP determina cobertura de medicamento fora do rol da ANS com registro na Anvisa
O tribunal entendeu que a ausência do medicamento no rol da ANS não pode impedir automaticamente a cobertura quando houver necessidade médica comprovada.
Além disso, o colegiado reforçou que a proteção à saúde e à vida deve prevalecer em situações excepcionais.
Na decisão, o relator afirmou que:
“A mera ausência de previsão do rol da ANS não pode se sobrepor à necessidade de proteção à vida e à saúde”.
Por isso, o plano deverá fornecer o medicamento conforme prescrição médica até a alta definitiva do paciente.
Debate sobre medicamento fora do rol da ANS influenciou decisão do TJ/SP
O caso também relembra o debate nacional sobre o rol da ANS.
Em 2022, o STJ fixou entendimento pela chamada “taxatividade mitigada”. Dessa forma, procedimentos fora da lista poderiam ser autorizados em situações específicas.
Pouco tempo depois, a Lei 14.454/22 ampliou esse entendimento e passou a tratar o rol da ANS como exemplificativo em determinadas hipóteses.
Além disso, a legislação reforçou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde.
Posteriormente, a discussão chegou ao Supremo Tribunal Federal (STF).
Em 2025, a Corte decidiu manter a chamada taxatividade mitigada. Assim, tratamentos fora do rol da ANS continuam podendo receber cobertura em casos específicos, principalmente quando houver:
- prescrição médica;
- necessidade comprovada;
- ausência de alternativa eficaz;
- registro do medicamento na Anvisa.
Dessa maneira, decisões judiciais semelhantes continuam acontecendo em casos considerados excepcionais.
Fonte: migalhas.com.br
