Recebeu uma negativa do plano de saúde para um exame, tratamento ou medicamento essencial? Saiba que você pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos! A liminar contra o plano de saúde é uma solução rápida para reverter negativas indevidas e assegurar o atendimento médico necessário.
Neste post, explicamos o que é uma liminar, quando você pode solicitar e como consegui-la de forma eficaz. Confira e entenda como agir para proteger sua saúde!
O que é e para que serve uma liminar?
Os planos de saúde, muitas vezes, negam procedimentos, exames ou medicamentos essenciais para o tratamento de seus beneficiários. Nessas situações, a Justiça pode ser um caminho para garantir o direito à saúde. Uma das formas mais rápidas e eficazes de obter essa garantia é por meio de uma liminar.
O que é uma liminar contra o plano de saúde?
A liminar é uma decisão judicial provisória e urgente concedida antes do julgamento final do processo. Ela pode obrigar o plano de saúde a autorizar imediatamente o tratamento, exame ou medicamento negado, evitando prejuízos à saúde do paciente.
Quando é cabível o pedido de liminar?
Você pode solicitar a liminar quando:
- O plano de saúde nega cobertura de tratamentos previstos no contrato ou essenciais à saúde do paciente;
- Há risco de agravamento da doença ou prejuízo irreparável ao segurado devido à demora na liberação do procedimento;
- O medicamento ou tratamento tem respaldo médico e científico, mesmo que não esteja no rol da ANS, desde que haja justificativa médica.
Entenda o que é uma negativa dos planos de saúde
Uma negativa dos planos de saúde ocorre quando a operadora se recusa a cobrir determinado procedimento, tratamento ou serviço solicitado pelo beneficiário.
As operadoras podem recusar a cobertura por vários motivos. Elas podem afirmar que o contrato não inclui o procedimento, não classificam o atendimento como urgente ou ainda devido a cláusulas que limitam a cobertura de certos tratamentos.
É importante entender que, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de cobrir tratamentos e procedimentos previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Porém, mesmo que algo não esteja especificamente no rol da ANS, é possível considerar a negativa como ilegal se a negativa resultar em prejuízo à saúde do beneficiário. Principalmente em situações de urgência ou quando o tratamento é imprescindível para a recuperação.
Existem várias formas pelas quais os planos de saúde podem negar um pedido, sendo as mais comuns:
- Cobertura contratual não prevista: Quando o plano alega que o procedimento solicitado não está incluído nas cláusulas contratuais do plano de saúde.
- Falha no cumprimento de requisitos de cobertura: Isso pode ocorrer quando o plano exige a comprovação de certos documentos ou condições para autorizar o tratamento. Por exemplo, tempo de internação ou o laudo médico.
- Limitações de cobertura: Alguns planos têm limites de cobertura para certos tratamentos, como sessões de fisioterapia ou número de internações, e o beneficiário pode ter atingido esse limite.
- Tratamentos não considerados urgentes: Quando a operadora entende que o procedimento solicitado não é urgente e pode ser feito de outra forma, fora do plano de saúde.
Quando o beneficiário se depara com uma negativa, ele tem o direito de recorrer. Para isso, é possível buscar a reavaliação do pedido diretamente com o plano de saúde, ou, em casos de negativa persistente, recorrer à ANVISA ou até mesmo ingressar com uma ação judicial para garantir o tratamento.
Se você estiver enfrentando uma negativa, é fundamental entender seus direitos e buscar orientação para garantir o seu acesso ao tratamento necessário.
Como funciona a liminar no plano de saúde?
Uma liminar no contexto de planos de saúde é uma decisão provisória concedida pela Justiça que obriga a operadora a fornecer um serviço, procedimento ou tratamento solicitado pelo beneficiário, mesmo que o plano tenha negado o pedido. Ela tem caráter urgente e visa garantir que o beneficiário não sofra danos à sua saúde enquanto o processo judicial está em andamento.
Se o plano de saúde nega um pedido e o beneficiário considera a recusa indevida, ele pode recorrer à Justiça para obter uma liminar. Sendo assim, poderá obrigar a operadora a autorizar imediatamente o tratamento, procedimento ou serviço que ela recusou. O juiz pode conceder essa liminar caso considere que há risco de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde do paciente, e que a negativa do plano coloca a vida ou o bem-estar do beneficiário em risco.
Como funciona o processo de liminar em planos de saúde:
- Ação Judicial: Para obter uma liminar, o beneficiário precisa ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, com a ajuda de um advogado especializado. Na petição inicial, o advogado argumenta que a negativa do plano é ilegal ou prejudicial à saúde do beneficiário e solicita a concessão de uma liminar.
- Análise do Juiz: O Juiz analisa o caso de forma rápida e preliminar, considerando os argumentos e as evidências apresentadas. Se o Juiz entender que o pedido do beneficiário é urgente e que a negativa do plano pode comprometer a saúde ou a vida do paciente, ele pode conceder a liminar.
- Decisão provisória: Se ocorrer a concessão da liminar, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cumprir a decisão imediatamente, fornecendo o tratamento ou serviço solicitado, independentemente de uma decisão final sobre o mérito da ação. A decisão é provisória, ou seja, enquanto não há o julgamento do processo principal, o plano deve cumprir a ordem judicial.
- Cumprimento da liminar: A operadora deve fornecer o serviço determinado pela liminar sob pena de multa diária. Se o plano não cumprir a decisão, o beneficiário pode solicitar a execução da liminar.
Importante: A liminar não resolve a questão de forma definitiva, mas serve para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento necessário enquanto o processo judicial segue. O juiz ainda pode analisar, ao longo do processo, se o pedido é realmente válido conforme as cláusulas do contrato do plano de saúde e as leis em vigor.
Se você se encontrar em uma situação de negativa e precisar de uma liminar, é essencial consultar um advogado especialista para orientações sobre como agir da melhor maneira.
Quais são os requisitos para a liminar?
Para que um juiz conceda uma liminar em um processo judicial, especialmente em casos relacionados a planos de saúde, é necessário que o advogado demonstre a presença de dois requisitos principais: fumaça do bom direito e perigo da demora. Esses requisitos são fundamentais para que haja a concessão da decisão provisória. Vamos detalhá-los a seguir:
1. Fumaça do bom direito (fumus boni juris)
Esse requisito se refere à probabilidade de que a parte que solicita a liminar tem razão no mérito da ação. Ou seja, o juiz precisa entender que existe uma forte indicação de que a parte tem direito ao que está pedindo, com base nas provas e argumentos apresentados.
No caso de um pedido de liminar em plano de saúde, por exemplo, a parte que solicita a liminar precisa demonstrar que a negativa do plano de saúde é ilegal ou indevida. Para isso, é importante apresentar documentos como laudos médicos, receitas de medicamentos, prescrições de tratamento e cópias do contrato do plano de saúde, que comprovem a urgência e necessidade do tratamento solicitado.
2. Perigo da demora (periculum in mora)
Este requisito se refere à urgência da medida, ou seja, a necessidade de que o juiz decida de forma rápida para evitar danos irreparáveis ou de difícil reparação à parte solicitante. O juiz precisa entender que, se não houver a concessão da liminar imediatamente, o beneficiário poderá sofrer um dano irreparável ou grave prejuízo à saúde.
No contexto de planos de saúde, o perigo da demora geralmente está relacionado ao fato de que a negativa do tratamento pode colocar a saúde ou até mesmo a vida do beneficiário em risco. Por exemplo, se o tratamento solicitado é urgente e a sua realização imediata é crucial para a recuperação do paciente, o juiz pode considerar que há um perigo imediato em não autorizar a cobertura.
Outros fatores que podem influenciar a concessão da liminar:
- Proporcionalidade e razoabilidade: O juiz também leva em consideração se a concessão da liminar é proporcional e razoável, ou seja, se a decisão vai beneficiar a parte solicitante sem causar um prejuízo desnecessário à outra parte (no caso, o plano de saúde).
- Evidências: O juiz analisará as provas apresentadas no processo. Quanto mais robustas e claras forem as evidências de que o direito pleiteado é legítimo e urgente, maiores as chances de ocorrer a concessão da liminar.
Portanto, para que haja concessão de uma liminar, é necessário que o advogado do beneficiário demonstre, de forma clara e convincente, que há fortes indícios de que a solicitação é legítima e que a negativa do plano de saúde está causando ou pode causar danos irreparáveis ou graves à saúde do paciente. A urgência e a probabilidade de vitória são essenciais para que o Juiz entenda que é preciso tomar a decisão de forma imediata.
Se você estiver enfrentando um caso de negativa de cobertura e achar que atende a esses requisitos, buscar um advogado especialista pode ser uma boa opção para garantir que não haja prejuízos à sua saúde enquanto aguarda a decisão final do processo.
O que pode levar a um pedido de liminar contra planos de saúde?
É possível solicitar um pedido de liminar contra planos de saúde em diversas situações em que o beneficiário enfrenta uma negativa que coloca em risco sua saúde ou bem-estar.
A liminar é uma decisão provisória, que o juiz concede antes da sentença final, e pode ser uma ferramenta importante para garantir que haja realização imediata do tratamento ou procedimento, sem a necessidade de aguardar o processo judicial completo. Alguns dos principais motivos que podem levar a um pedido de liminar contra planos de saúde incluem:
1. Negativa de cobertura de procedimento ou tratamento médico
Um dos principais motivos para pedir uma liminar é quando o plano de saúde nega a cobertura de um procedimento médico necessário, alegando que ele não está previsto no contrato ou que não é parte da rede que possui credenciamento. Quando o tratamento é essencial para a saúde do paciente, e o plano recusa a cobertura, é possível entrar com um pedido de liminar para que o plano tenha a obrigação de fornecer o tratamento imediatamente.
2. Recusa de fornecimento de medicamento
A negativa de fornecimento de medicamentos prescritos por médicos, principalmente quando são essenciais para o tratamento de doenças graves, como câncer, doenças autoimunes, entre outras, também pode justificar um pedido de liminar. Se o plano de saúde se recusa a fornecer o medicamento necessário, alegando questões contratuais ou de custo, o beneficiário pode pedir uma liminar para garantir o acesso ao remédio sem demora.
3. Interrupção de tratamento em andamento
Outro motivo comum para solicitar uma liminar contra planos de saúde é a interrupção de um tratamento já iniciado. Se o beneficiário estiver em tratamento contínuo e o plano decide interromper a cobertura de um tratamento essencial (como sessões de quimioterapia ou fisioterapia), isso pode causar sérios danos à saúde do paciente. Nesse caso, é possível solicitar uma liminar para obrigar o plano a continuar com o tratamento.
4. Negativa de cirurgia ou internação urgente
Se um paciente necessita de uma cirurgia ou internação urgente, e o plano de saúde recusa a cobertura alegando falta de cobertura ou burocracia, pode-se pedir uma liminar para garantir a autorização imediata do procedimento. A urgência do caso é um fator crucial para que o juiz considere a necessidade de uma decisão imediata, sem esperar pela conclusão de um processo judicial.
5. O plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos previstos contratualmente
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos ou procedimentos que estão claramente previstos no contrato, isso pode ser motivo para um pedido de liminar. O juiz, ao analisar o caso, pode entender que a recusa é indevida e autorizar a cobertura do tratamento de forma imediata.
6. Cobertura de procedimentos fora da rede credenciada
Alguns pacientes podem precisar de tratamentos que só estão disponíveis fora da rede credenciada do plano de saúde. Se o plano se recusa a cobrir esses procedimentos, alegando que o paciente deve buscar outra opção dentro da rede, é possível fazer um pedido de liminar para garantir o acesso ao tratamento de forma rápida, principalmente se houver justificativa médica para que o paciente utilize uma rede específica.
7. Exclusão de doenças preexistentes ou condições de saúde
Em alguns casos, planos de saúde negam cobertura para doenças preexistentes ou condições de saúde agravadas. No entanto, quando a justiça considera essa negativa ilegal, com base no entendimento de que o paciente já tinha direito à cobertura de acordo com a legislação vigente, é possível pedir uma liminar para que o plano de saúde forneça o tratamento necessário.
8. Cobertura para tratamentos experimentais ou não cobertos pelo plano
Em algumas situações, planos de saúde se recusam a cobrir tratamentos considerados experimentais ou fora do escopo tradicional da cobertura. Caso o médico responsável pela saúde do paciente recomende um tratamento experimental e considere esse tratamento essencial para a vida do paciente, é possível pedir uma liminar para obrigar o plano a cobrir o tratamento, principalmente quando há evidências de que o tratamento pode salvar a vida do paciente.
9. Demora excessiva no atendimento ou autorização de procedimento
Quando o plano de saúde demora excessivamente para autorizar um procedimento médico ou tratamento necessário, é possível colicitar ao juiz para conceder uma liminar para acelerar a decisão. A demora excessiva pode prejudicar a saúde do paciente, principalmente quando se trata de uma condição grave ou urgente.
Esses são apenas alguns exemplos das situações em que é possível fazer um pedido de liminar contra planos de saúde.
Em qualquer um desses casos, a parte que busca a liminar precisa demonstrar ao juiz que há uma probabilidade de sucesso no mérito e que o perigo da demora pode causar danos irreparáveis à saúde do paciente.
Para garantir que seus direitos, é fundamental procurar um advogado especialista que saiba como agir rapidamente em situações de urgência. Buscando sempre a proteção e o bem-estar do paciente.
Pode pedir liminar a qualquer momento?
Sim, é possível pedir uma liminar a qualquer momento durante o processo judicial, desde que haja fundamento do pedido em situações urgentes. Além disso, que o juiz entenda que há necessidade de uma decisão provisória para evitar danos irreparáveis ou de difícil reparação ao autor da ação. A liminar é uma medida de caráter emergencial, e sua solicitação pode ocorrer antes mesmo de uma decisão final sobre o mérito do processo.
No entanto, para que ocorra a concessão da liminar, é necessário que o pedido atenda a dois requisitos principais:
- Probabilidade do direito: O juiz precisa verificar que o pedido tem chance de sucesso no julgamento final do processo. Ou seja, o autor deve demonstrar que há indícios de que seu direito é legítimo e que ele tem boas chances de vencer a ação.
- Perigo da demora: O juiz também precisa verificar que a demora na decisão pode causar danos graves ou irreparáveis à parte que solicita a liminar. No contexto de planos de saúde, por exemplo, isso pode se referir a situações em que o paciente precisa de um tratamento urgente, mas a autorização do plano de saúde está sendo negada ou atrasada.
Portanto, embora seja possível pedir a liminar a qualquer momento, o juiz vai avaliar a urgência do pedido e os riscos envolvidos. Ele decidirá se a medida provisória é realmente necessária para proteger o direito da parte envolvida.
Precisa de advogado para entrar com liminar?
Sim, é necessário ter um advogado para entrar com um pedido de liminar. O pedido de liminar faz parte de um processo judicial. Conforme a legislação brasileira, para ajuizar uma ação judicial é obrigatório o acompanhamento de um advogado. Salvo em algumas exceções específicas previstas em lei (como no Juizado Especial Cível, em causas de até 20 salários mínimos, onde o cidadão pode atuar sem advogado).
O advogado é fundamental para apresentar os argumentos legais, reunir a documentação necessária e demonstrar os requisitos que justificam o pedido de liminar, como a urgência e a probabilidade do direito. Além disso, ele ajuda a garantir que você realize o pedido da maneira correta, dentro dos prazos legais e com as evidências apropriadas.
Portanto, para obter uma liminar, especialmente em casos contra planos de saúde, por exemplo, contar com a assistência de um advogado especializado aumenta significativamente as chances de sucesso no pedido.
Quanto custa um processo contra um plano de saúde?
O custo de um processo contra um plano de saúde pode variar dependendo de diversos fatores. Por exemplo, o quanto o caso é complexo, o valor da causa, a necessidade de perícias, a região onde ocorrerá a ajuização do processo, e os honorários do advogado.
Em seguida,listamos alguns dos custos mais comuns envolvidos:
1. Honorários de advogado
- Fixos ou por percentual: Muitos advogados cobram um valor fixo, mas também é comum que cobrem um percentual sobre o valor que a pessoa tem direito a receber ou sobre o valor da causa. Esse percentual pode variar de 10% a 30%, dependendo do caso e do profissional.
- Honorários iniciais: Em algumas situações, o advogado cobra um valor fixo inicial para dar entrada na ação, além do percentual do valor que o cliente possa vir a receber.
2. Custas processuais
- Custas iniciais: Em alguns estados, o autor do processo pode ter que pagar as custas iniciais para dar entrada na ação. Porém, esses valores são variáveis e, em muitas situações, podem ser isentos se considerar a parte como hipossuficiente. Ou seja, se não tiver condições de arcar com os custos do processo. Em alguns casos, é possível pedir a isenção de custas, com base na declaração de pobreza.
- Custas de apelação ou recursos: Caso o processo chegue a fases de recursos (como apelação), podem haver custas adicionais.
3. Perícias
- Se o processo exigir uma perícia técnica (como uma perícia médica, por exemplo, em casos de cobertura de tratamento ou internação), os custos dessa perícia podem ser repassados ao autor ou à parte vencida, dependendo da decisão judicial.
- Caso o autor não tenha condições financeiras, é possível pedir para que o juiz determine que o plano de saúde arque com as despesas da perícia.
4. Despesas administrativas
- Dependendo do caso, pode haver necessidade de documentos adicionais ou de outras despesas. Como a coleta de documentos, cópias autenticadas, ou a realização de diligências, que também podem gerar custos adicionais.
5. Possíveis taxas de sucesso
- Em alguns casos, se o advogado conseguir um acordo ou vitória favorável ao cliente, pode haver um valor adicional a ser pago. Dependendo do contrato firmado.
Dica:
Se você não tem condições de arcar com os custos do processo, é possível pedir a assistência jurídica gratuita ou a isenção de custas.
Muitas vezes, advogados especialistas oferecem a possibilidade de contratos de êxito, ou seja, você pagará os honorários apenas em caso de ganho do processo.
Dessa forma, você só paga se o processo for bem-sucedido, o que pode ser uma boa opção para quem não tem recursos no momento.
Como entrar com uma liminar contra o convênio?
Para entrar com um pedido de liminar contra um convênio (plano de saúde), é necessário ajuizar uma ação judicial, normalmente por meio de um advogado.
O advogado irá fundamentar o pedido, demonstrando a urgência do caso e a probabilidade de que haja de fato uma violação ao direito do paciente pelo plano de saúde. Por exemplo, em situações de negativa de cobertura para tratamentos essenciais ou urgentes.
Você pode colicitar uma liminar para garantir a realização do tratamento enquanto o processo judicial principal segue.
Quanto tempo leva para sair a liminar?
O tempo para obter uma liminar pode variar dependendo do caso, da urgência, da carga de trabalho do juiz e da região onde ocorre a ajuização do processo.
Em casos de urgência, como negativa de tratamento de saúde, é possível ocorrer a concessão da liminar em 24h ou alguns dias. Mas o prazo pode ser maior em casos que exigem maior análise.
Quanto tempo leva para obter uma liminar judicial para cirurgia?
O tempo para obter uma liminar para a realização de uma cirurgia pode ser bem rápido, principalmente quando a urgência é comprovada. Dependendo da gravidade e da situação clínica, o juiz pode conceder a liminar em poucas horas até dias.
Caso a cirurgia seja considerada urgente, a liminar pode ser concedida mais rapidamente.
Quantos dias para cumprir a liminar?
O prazo para cumprir a liminar pode variar de acordo com a ordem judicial, mas, geralmente, o plano de saúde deve cumprir a liminar imediatamente ou em poucos dias. Especialmente quando se trata de urgência em procedimentos médicos.
Caso o plano não cumpra a liminar, o juiz pode aplicar medidas coercitivas, como multas diárias.
O que significa pedido de liminar indeferido e deferido?
Deferido: Quando o pedido de liminar é deferido, isso significa que o juiz aceitou o pedido do advogado e determinou uma ação imediata. Como a autorização de tratamento ou cirurgia, por exemplo.
Indeferido: Quando o pedido de liminar é indeferido, o juiz negou a solicitação de urgência. Isso pode acontecer se o juiz entender que os requisitos para a liminar (como urgência e probabilidade do direito) não foram devidamente apresentados.
O que acontece depois da liminar ser deferida?
Quando a liminar é deferida, a decisão do juiz é imediatamente válida, obrigando o plano de saúde a cumprir a ordem judicial.
O plano de saúde deve fornecer o tratamento, cirurgia ou medicamento solicitado, conforme determinado na liminar, sob pena de ser multado ou sofrer outras penalidades.
O que fazer quando o plano de saúde não cumpre com a liminar?
Caso o plano de saúde não cumpra a liminar, então o advogado pode solicitar ao juiz que tome medidas coercitivas. Como a aplicação de multas diárias para forçar o cumprimento da decisão.
Também é possível que o juiz determine outras sanções, como o cumprimento da obrigação por meio de outra forma.
É possível revogar a liminar?
Sim, é possível revogar uma liminar, mas isso depende de um pedido formal, geralmente feito pela parte que se beneficia da liminar (como o plano de saúde).
A revogação pode ocorrer se o juiz entender que não há mais a urgência ou a justificativa para a liminar.
O que fazer se a liminar for negada?
Se a liminar for negada, é possível interpor um recurso para tentar reverter a decisão, dependendo do caso.
Caso o juiz negue a liminar, a parte interessada pode também tentar acelerar o andamento do processo principal. Além de reavaliar a documentação apresentada para reforçar o pedido.
O processo continua depois da decisão do juiz sobre a liminar?
Sim, o processo judicial continua mesmo após a decisão sobre a liminar. A liminar trata da urgência do pedido, mas o julgamento do mérito da questão, que é o conteúdo principal da ação (como, por exemplo, a cobertura do tratamento ou cirurgia pelo plano de saúde), seguirá seu trâmite normal no processo judicial.
Em resumo, o pedido de liminar é uma forma de garantir direitos em caráter urgente. Porém, o processo principal ainda precisa ser julgado para resolver a questão de forma definitiva.
Se você está enfrentando problemas com seu plano de saúde e não sabe como proceder, entender seus direitos pode fazer toda a diferença.
Ficar informado sobre as opções legais e como agir em casos de negativa pode acelerar o seu acesso ao tratamento necessário. Para isso, é fundamental contar com a orientação de um profissional especializado, que pode ajudar a garantir que seus direitos sejam respeitados!
