O que o plano de saúde não pode negar?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamenta os planos de saúde, obrigando-os a cobrir procedimentos e tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista que contém exames, consultas, tratamentos e cirurgias que os planos devem oferecer. Isto é, há uma série de procedimentos em que o plano de saúde não pode responder a solicitação de cobertura do paciente com uma negativa.
Além disso, em casos emergenciais ou de urgência, o plano de saúde não pode negar atendimento, independentemente do período de carência.
Os planos de saúde devem cobrir outros serviços, como por exemplo, tratamentos relacionados ao câncer, cirurgias reparadoras após mastectomia e internações psiquiátricas.
Coberturas obrigatórias:
A ANS define que os planos de saúde devem cobrir diversos procedimentos essenciais para garantir o tratamento adequado dos beneficiários. Sendo assim, entre as coberturas obrigatórias estão:
- Consultas médicas em diversas especialidades;
- Exames diagnósticos, como tomografias, ressonâncias magnéticas, e exames laboratoriais;
- Medicamentos de alto custo recomendados para o tratamento da doença pelo médico assistente;
- Cirurgias, incluindo cirurgias bariátricas e reparadoras;
- Tratamentos oncológicos, como quimioterapia, radioterapia e inclusive tratamentos oncológicos por via oral;
- Home care;
- Transplantes de órgãos previstos no rol de procedimentos;
- Tratamento multidisciplinar para pessoa com transtorno do especto autista (TEA);
- Internações psiquiátricas em casos de emergência, tratamento contínuo ou crises.
Além desses, os planos de saúde devem cobrir tratamentos mais específicos, como por exemplo a reprodução assistida, em determinadas situações, e o acompanhamento de doenças crônicas.
Consequências das negativas de cobertura
Quando um plano de saúde nega um procedimento que deveria cobrir, o segurado pode enfrentar graves prejuízos, principalmente se precisar de um tratamento de urgência.
A negativa pode resultar em agravamento do quadro de saúde, além disso, pode provocar estresse e sofrimento emocional.
Se você se deparar com essa situação, não deixe de buscar seus direitos e assim garantir seu acesso ao tratamento com a máxima urgência.
Por isso, é importante que você, como consumidor, conheça seus direitos e, ao enfrentar uma negativa indevida, busque suporte jurídico especializado.
Como consultar o rol de cobertura da ANS?
- É simples consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e você pode fazê-lo online. O rol é a lista de tratamentos, exames e procedimentos que os planos de saúde devem cobrir.
- Em primeiro lugar, você deve entrar no site oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através do link:
www.gov.br/ans - Depois que já estiver no site, você encontrará a seção “Planos de Saúde”. Clique nessa opção.
- Dentro da seção “Planos de Saúde”, você verá uma opção para “Coberturas e Rol de Procedimentos”. Então, clique nesse link para acessar as informações sobre as coberturas obrigatórias.
- A ANS oferece uma ferramenta de busca que permite consultar os procedimentos diretamente. Você pode buscar por categorias (exames, tratamentos, internações) ou pesquisar por palavras-chave, como o nome de um exame ou tratamento específico.
- Ao utilizar a ferramenta de consulta, você poderá confirmar se o procedimento que precisa está incluído no rol obrigatório.
Você também pode consultar o rol através do aplicativo da ANS, uma vez que está disponível para Android e iOS. Basta baixar o app, acessar a seção de coberturas e fazer a consulta de forma prática pelo celular.
Caso o plano de saúde negue um procedimento que consta no Rol da ANS, é fundamental que você conte com a ajuda de uma equipe jurídica especializada em direito à saúde.
É importante destacar que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. Assim, o médico pode indicar outros procedimentos, tratamentos e medicamentos que os planos de saúde podem e devem cobrir, mesmo que tenham alto custo.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura de um medicamento de alto custo?
Quando o plano de saúde nega a cobertura do fornecimento de um medicamento prescrito por um médico para o tratamento de uma doença, sob a justificativa de que esse medicamento tem alto custo, é importante que você siga alguns passos para garantir o respeito aos seus direitos. Em seguida, veja o que fazer nessa situação:
1. Solicite um pedido médico com o devido embasamento
Primeiramente, solicite ao seu médico um pedido médico detalhado, indicando a doença, tratamentos já realizados (se houver), e o motivo pelo qual esse medicamento é necessário para tratar a doença em questão, informando as evidências científicas que embasam a prescrição. Lembramos que quem deve decidir qual o melhor tratamento para o paciente é o médico e não o plano de saúde.
2. Solicite uma justificativa por escrito
Além disso, peça ao plano de saúde uma justificativa formal e por escrito sobre a negativa. A operadora deve fornecer essa explicação, indicando as razões detalhadas para a recusa. Essa justificativa pode ser importante se você precisar tomar medidas legais.
3. Verifique se o exame está no Rol de Procedimentos da ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece uma lista de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir, conhecida como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Verifique se o exame solicitado está incluído nesse rol.
Mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS, é possível considerar a negativa indevida.
4. Consulte a ANS
Caso não exista urgência para o seu procedimento, então você pode registrar uma reclamação junto à ANS.
A agência pode intermediar a situação e, em muitos casos, a pressão regulatória é suficiente para reverter a negativa, mas isso pode levar muitos dias.
Você pode registrar a reclamação pelo telefone 0800 701 9656 ou no site da ANS. Ao registrar a queixa, tenha em mãos documentos como o pedido médico, a negativa por escrito e o número do seu contrato de plano de saúde.
5. Avalie a situação de urgência e busque assistência jurídica
Em casos de emergência ou urgência busque assistência jurídica para reverter a situação por meio de uma ação judicial, pois a justiça pode conceder uma liminar obrigando o plano a realizar a fornecer o medicamento de alto custo em até 48 horas.
6. Acione o Procon
Além da ANS, você também pode registrar uma reclamação no Procon de sua cidade. O órgão de defesa do consumidor pode atuar para pressionar o plano de saúde a cumprir suas obrigações.
7. Documentos necessários
Para dar andamento à ação judicial, você precisará reunir os seguintes documentos:
- Pedido médico do exame embasado com evidências científicas;
- Negativa por escrito do plano de saúde;
- Exames que comprovem a doença e a necessidade do medicamento;
- Contrato do plano de saúde;
- Outros documentos pessoais e comprovantes relacionados ao caso.
O que fazer quando o plano de saúde nega medicamentos?
Ter um medicamento prescrito negado pelo plano de saúde é uma situação frustrante e preocupante, principalmente quando envolve tratamentos essenciais para a sua saúde. Mas o que fazer nessa situação?
O primeiro passo é sempre pedir uma justificativa por escrito. Isso é fundamental, pois a operadora tem a obrigação de explicar o motivo da negativa. Em segundo lugar, é importante verificar se o medicamento está incluído nas coberturas obrigatórias da ANS, como no caso de tratamentos oncológicos ou medicamentos de uso contínuo.
Se o plano continuar recusando, o ideal é buscar uma reclamação junto à ANS. No entanto, como muitas vezes essas questões envolvem urgência, contar com o suporte de um advogado especializado em direito à saúde pode fazer toda a diferença.
Entrar com uma ação judicial é uma medida eficaz e, em muitos casos, você pode obter uma liminar para garantir o fornecimento rápido do medicamento.
Além de solicitar a cobertura dos medicamentos, o paciente pode também buscar uma compensação, dependendo do caso.
Como o Código de Defesa do Consumidor rege a relação entre o plano de saúde e o paciente, então o beneficiário tem seus direitos protegidos e pode usar esse respaldo legal para buscar uma solução.
O que fazer quando o plano de saúde nega internação?
Uma negativa de internação pelo plano de saúde, principalmente em momentos críticos, pode colocar sua saúde em risco. Se isso acontecer, o primeiro passo é pedir uma justificativa formal da operadora.
Além disso, lembre-se de que, em situações de urgência ou emergência, o plano não pode recusar cobertura, mesmo que ainda esteja dentro do período de carência.
Ainda, o paciente pode entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar. A liminar é uma decisão emergencial concedida por um juiz em casos urgentes, permitindo que o paciente tenha acesso rápido ao tratamento, sem precisar esperar pelo resultado final da ação. Em alguns casos, a liminar pode ser concedida em até 24 horas.
Para iniciar o processo, é essencial que o beneficiário solicite uma formalização por escrito da negativa do plano de saúde, explicando o motivo da recusa. Com esse documento e outros comprovantes, como laudos médicos que justifiquem a necessidade da internação, o paciente pode dar entrada no pedido judicial.
Além de exigir a cobertura da internação, o paciente também pode pedir indenização, dependendo das circunstâncias.
Caso deseje, ele pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou em órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, que protegem os direitos dos consumidores nesse tipo de relação contratual.
Portanto, se houver recusa na cobertura de internação, é importante guardar todos os documentos, incluindo o comunicado da negativa e registros de contatos com o plano de saúde, para reforçar a ação judicial ou administrativa.
Como processar o plano de saúde por negativa?
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir um tratamento ou procedimento médico, o beneficiário pode se sentir frustrado e preocupado. No entanto, é importante saber que existem caminhos legais para contestar essa decisão e tentar revertê-la.
O primeiro passo é entender as razões da negativa, que geralmente são explicadas na “carta de negativa” enviada pelo plano. Esse documento deve conter informações claras sobre o motivo da recusa, e compreender essas razões é essencial para decidir como proceder.
Em seguida, o beneficiário deve reunir toda a documentação médica necessária, como laudos, receitas, relatórios e o contrato do plano de saúde. Esses documentos serão fundamentais para solicitar a revisão da negativa.
Com os documentos em mãos, o próximo passo é entrar em contato com o plano de saúde para solicitar uma nova análise. Esse pedido pode ser feito por telefone, e-mail ou carta, e deve ser acompanhado de argumentos sólidos que comprovem a necessidade do tratamento. É importante registrar todas as interações, anotando datas, horários e nomes dos atendentes, além de solicitar o número de protocolo de atendimento.
O pedido de nova análise do plano de saúde não deu certo, e agora?
Caso a revisão interna não resulte em uma mudança na decisão, o beneficiário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atua como mediadora em conflitos entre consumidores e planos de saúde. Se ainda assim o problema não for resolvido, a última opção é ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura necessária.
Contar com o suporte de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde é fundamental nessa etapa, pois ele poderá orientar sobre os próximos passos e defender os direitos do beneficiário em juízo.
Em resumo, o processo de contestação envolve entender os motivos da recusa, reunir documentos, solicitar uma revisão interna, recorrer a órgãos reguladores e, se necessário, buscar a via judicial. O conhecimento de seus direitos é a chave para enfrentar esse tipo de situação com mais segurança.
Quando recorrer a ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil, e você pode recorrer a ela sempre que seu plano negar um procedimento que deveria ser coberto. Isso inclui:
- Negativas de procedimentos que estão no Rol de Procedimentos da ANS;
- Recusas em casos de urgência ou emergência;
- Descumprimento de prazos para consultas, exames ou internações.
No entanto, enquanto a ANS pode intermediar a situação, em muitos casos, recorrer diretamente a um advogado especializado oferece uma solução mais rápida e eficaz, especialmente em situações que envolvem riscos à saúde. O suporte jurídico pode ser decisivo para garantir o seu direito de forma imediata.
Quanto tempo leva um processo contra plano de saúde?
A duração de um processo contra o plano de saúde pode variar bastante.
Ações judiciais com pedidos de urgência, como aquelas que envolvem tratamentos médicos ou cirurgias, tendem a ser resolvidas rapidamente, muitas vezes em dias ou semanas, quando se obtém uma liminar.
Porém, o processo completo, que pode incluir um pedido de indenização por danos morais, pode levar meses ou até anos, dependendo da complexidade do caso e da agenda do tribunal.
Contar com uma equipe jurídica especializada em direito à saúde desde o início é essencial para que você tenha mais chances de sucesso e uma condução eficiente do processo, além de evitar erros que possam prolongar a disputa judicial.
O que é negativa tácita?
A negativa tácita ocorre quando o plano de saúde não responde a um pedido de cobertura dentro do prazo legal, sendo considerada uma recusa automática. Nesses casos, o silêncio da operadora é interpretado como uma negativa, e o beneficiário pode buscar seus direitos na Justiça ou na ANS.
Segundo a legislação brasileira, se o plano de saúde não se manifestar em até sete dias, esse silêncio é considerado uma recusa automática de cobertura. Ou seja, a ausência de resposta é vista como uma negativa por parte do plano. Para procedimentos eletivos o prazo é de 21 dias.
Essa é uma prática que muitas vezes passa despercebida, mas pode prejudicar o paciente.
Por isso, sempre que não houver resposta do plano no prazo estipulado, é importante contar com a orientação jurídica, que poderá lhe auxiliar a tomar as providências legais necessárias para garantir o tratamento ou serviço solicitado.
O que fiscaliza os planos de saúde?
A fiscalização dos planos de saúde no Brasil é realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS monitora se as operadoras cumprem suas obrigações legais, verificando se os beneficiários têm acesso aos procedimentos, exames, cirurgias e tratamentos que constam nas coberturas obrigatórias.
Garantias que os planos de saúde devem oferecer:
Os planos de saúde são obrigados, por lei, a oferecer uma série de garantias aos segurados, conforme definido pela ANS. Isso inclui:
- Consultas médicas em diversas especialidades;
- Exames laboratoriais e de imagem;
- Cirurgias e tratamentos que constam no Rol de Procedimentos da ANS;
- Internações hospitalares e cobertura em casos de urgência e emergência.
Em caso de negativa indevida, é essencial buscar orientação com um advogado especializado, que poderá intervir para garantir que o plano cumpra suas obrigações. Além disso, ele poderá orientar sobre ações judiciais e possíveis pedidos de indenização.
É possível pedir indenização em caso de negativa de procedimento pelo plano de saúde?
Sim, é possível pedir indenização por danos morais quando o plano de saúde nega, de forma indevida, à cobertura de um procedimento essencial, especialmente quando isso agrava a condição de saúde do paciente ou causa sofrimento emocional.
A negativa indevida de um procedimento médico pode gerar um impacto significativo na vida do segurado, e, por isso, a Justiça reconhece o direito à reparação em muitas dessas situações.
No Brasil, a relação entre consumidores e planos de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). O CDC garante que os serviços contratados sejam prestados de forma adequada e protege o consumidor contra práticas abusivas e execuções inadequadas de contratos. Com base nisso, quando um plano de saúde nega um procedimento sem justificativa, essa ação pode ser considerada uma falha, gerando o direito de reparação ao consumidor.
Recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçam o direito à indenização por danos morais nesses casos, reconhecendo que o sofrimento emocional e psicológico causado pela negativa injustificada já é suficiente para a concessão do dano, sem a necessidade de provas adicionais. O STJ entende que a angústia vivida pelo paciente é um fator determinante para a concessão da indenização.
A quantia a ser paga a título de indenização pode variar conforme a gravidade do dano, o grau de responsabilidade do plano de saúde e a condição financeira das partes envolvidas. Tribunais brasileiros têm adotado posturas rigorosas, impondo indenizações elevadas às operadoras de saúde, tanto para compensar o sofrimento dos consumidores quanto para desestimular a repetição de práticas abusivas.
Ao recorrer à Justiça, com o auxílio de uma equipe jurídica especializada, é possível não apenas garantir a realização do procedimento, mas também pleitear a compensação pelos danos causados.
