Plano de saúde deve custear fisioterapia de criança em clínica não credenciada. A 1ª Câmara de Direito Privado do TJ/MT determinou que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento de fisioterapia neurofuncional intensiva de uma criança com síndrome de Guillain-Barré. Assim, o procedimento poderá ocorrer em clínica fora da rede credenciada, garantindo atendimento imediato.
O colegiado manteve a decisão anterior por unanimidade, considerando tanto a urgência do tratamento quanto a necessidade médica da menor.
Detalhes do caso
A representante legal da criança entrou com a ação após o diagnóstico da forma axonal difusa da síndrome. Além disso, destacou que a rede credenciada não oferecia profissionais capacitados para o tratamento intensivo.
Como a operadora não respondeu ao pedido de cobertura, a criança iniciou a fisioterapia em clínica particular. Por isso, solicitou tutela de urgência para garantir o custeio das sessões.
O juízo da 5ª Vara Cível de Cuiabá/MT autorizou o tratamento fora da rede credenciada. Ainda assim, limitou a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e estabeleceu multa diária de R$ 500 em caso de descumprimento.
Recurso da operadora
A operadora recorreu por meio de agravo de instrumento, alegando que não havia requisitos para a concessão da medida. Também afirmou que não ocorreu negativa formal de cobertura e que o custeio integral só seria aplicável quando não houvesse prestadores credenciados, o que, segundo a empresa, não se aplicava ao caso.
Em contrarrazões, a mãe da criança reforçou a prescrição médica detalhada e o risco de agravamento neurológico. Além disso, apontou que a ausência de resposta configurou negativa tácita de cobertura.
Urgência médica justifica custeio fora da rede
O relator, desembargador Sebastião Barbosa Farias, explicou que a relação entre a operadora e a consumidora segue as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Portanto, a inversão do ônus da prova é possível.
Ele destacou que a prescrição médica confirma a necessidade do tratamento intensivo. Assim, cabe ao profissional de saúde, e não ao Judiciário, definir a conduta terapêutica adequada.
Além disso, o magistrado ressaltou o perigo de dano. A demora no atendimento poderia comprometer a mobilidade e a capacidade respiratória da menor.
O relator ainda observou que o agravo não permite análise detalhada de provas ou do mérito. Portanto, é preciso avaliar no processo principal questões como rede credenciada, limites contratuais e quantidade de sessões.
Por fim, esclareceu que não há risco de irreversibilidade na medida. Caso futuramente se comprove a regularidade da operadora, ela poderá buscar reparação conforme o art. 302, I, do CPC.
O colegiado manteve a decisão de forma unânime, garantindo o custeio da fisioterapia na clínica não credenciada.
Fonte: Migalhas Quentes
