TJ/SP determina que plano custeará remédio fora da indicação da bula para câncer. A Justiça determinou que um plano de saúde custeie medicamento prescrito fora da indicação da bula para tratar câncer pancreático. Além disso, a operadora terá que pagar indenização por danos morais.
A decisão manteve a sentença de primeira instância. Assim, o plano deve fornecer o tratamento indicado pelo médico responsável. Ainda segundo o julgamento, a operadora deverá pagar R$ 10 mil ao paciente.
O colegiado considerou abusiva a negativa de cobertura. Portanto, confirmou integralmente a decisão anterior.
Entenda o caso
O paciente, de 75 anos, recebeu diagnóstico de carcinoma adenoescamoso pancreático metastático. Inicialmente, ele realizou tratamento com o protocolo Folfirinox.
No entanto, o tratamento não apresentou o resultado esperado. Por isso, o médico responsável indicou nova terapia com gencitabina e nab-paclitaxel.
O tratamento prevê ciclos de 28 dias. Além disso, a prescrição ocorreu após análise clínica da evolução da doença.
Mesmo assim, o plano de saúde negou o custeio. Segundo a operadora, o uso seria off-label, ou seja, fora das indicações da bula.
Além disso, o plano alegou que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Portanto, considerou o procedimento experimental.
Ainda assim, a Justiça determinou o custeio do tratamento. Além disso, confirmou a indenização por danos morais.
Justiça reconhece necessidade do tratamento
Ao analisar o recurso, o colegiado avaliou o relatório médico apresentado no processo. Segundo o documento, o novo tratamento era necessário diante da progressão da doença.
Além disso, a prescrição teve base em diretrizes internacionais reconhecidas. Entre elas, estão recomendações amplamente utilizadas no tratamento do câncer pancreático.
Segundo o entendimento da Justiça, essas diretrizes indicam a combinação dos medicamentos como opção terapêutica válida. Portanto, existe comprovação científica de eficácia e segurança.
Outro ponto relevante envolve o registro dos medicamentos. Ambos possuem autorização da Anvisa para tratamento oncológico.
Assim, a decisão afastou a alegação de tratamento experimental. Além disso, reforçou que o rol da ANS funciona como referência básica.
No entanto, ele não limita totalmente a cobertura dos planos. Especialmente após mudanças na legislação, tratamentos podem ser cobertos quando apresentam comprovação científica e registro na Anvisa.
Negativa de cobertura foi considerada abusiva
O colegiado também considerou que a recusa ocorreu em situação de doença grave. Portanto, a negativa comprometeu a preservação da saúde do paciente.
Além disso, a decisão destacou princípios como boa-fé contratual e função social do contrato. Esses fundamentos reforçam a proteção ao consumidor em situações médicas urgentes.
Por isso, a Justiça manteve a condenação por danos morais. Segundo o entendimento do tribunal, o valor de R$ 10 mil segue parâmetros aplicados em casos semelhantes.
Fonte: www.migalhas.com.br
