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Ação contra plano de saúde que nega cirurgia

Publicado por Mello e Furtado Advocacia

Escritório de advocacia especialista em INSS e Previdência Social

O que fazer se o convênio não autoriza uma cirurgia?

Se o seu convênio de saúde não autorizou uma cirurgia, é importante adotar algumas medidas para resolver a situação. Sim, é possível até mesmo entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega a cirurgia.

O primeiro passo é solicitar ao convênio uma notificação formal por escrito sobre a negativa: esse documento deve explicar claramente os motivos da recusa e incluir a cláusula contratual que fundamenta essa decisão. 

A análise dessa justificativa é essencial, pois, em muitos casos, a negativa pode ser indevida.

Caso a negativa for injusta, você pode então registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa agência tem mecanismos para investigar e agir em relação a situações como essa, podendo assim auxiliar na solução do problema.

Se necessário, também é possível buscar assistência judicial. Entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega a cirurgia pode resultar na solicitação da autorização da cirurgia, bem como reembolso de despesas já incorridas e até uma compensação por danos.

Além disso, você pode utilizar os órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, para fazer uma reclamação. Essa abordagem pode ajudar a resolver a situação sem a necessidade de recorrer à Justiça. 

Em casos de emergência, é fundamental estar ciente de que muitos tribunais possuem plantões judiciais 24 horas, prontos para atender situações urgentes, como por exemplo a autorização para cirurgias.

Por fim, é importante documentar toda a comunicação que tenha relação com o processo.

Guarde cópias de correspondências, documentos médicos e qualquer outra informação relevante. Uma vez que isso será útil caso você precise comprovar sua situação no futuro. 

Assim, você pode aumentar suas chances de conseguir a autorização necessária para a cirurgia e proteger seus direitos como consumidor.

O que fazer quando o plano de saúde nega material para cirurgia?

Ao solicitar uma cirurgia, muitos pacientes se deparam com a recusa dos planos de saúde em cobrir os materiais cirúrgicos indicados pelo médico. 

Essa negativa pode resultar em atrasos na cirurgia, agravamento da condição de saúde e comprometer a qualidade do procedimento e da recuperação.

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento de material necessário para uma cirurgia, busque entender seus direitos e saber quais ações tomar. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), os planos de saúde têm a obrigação de cobrir procedimentos essenciais, incluindo materiais indispensáveis para tratamentos ou cirurgias.

No entanto, alguns planos tentam justificar a negativa de cobertura usando cláusulas contratuais que restringem certos itens ou procedimentos. Muitas operadoras alegam que só precisam cobrir o que está expressamente previsto no contrato. Vale ressaltar que o artigo 35 da Lei de Planos de Saúde torna a legislação obrigatória para contratos firmados após sua criação, enquanto a adaptação para contratos anteriores permanece opcional.

Ainda que o contrato contenha limitações, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também protege o consumidor de práticas abusivas, como a negativa injustificada de materiais essenciais para a cirurgia, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) na Súmula 608. 

O entendimento também prevê que o consumidor pode buscar seus direitos, porém há excessão de casos de planos administrados por autogestão.

Assim, quando o médico responsável indica um material como essencial para o procedimento e para a saúde do paciente, o plano de saúde não pode simplesmente recusar o fornecimento desse material. 

O que a lei fala?

Segundo a jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais, negar materiais essenciais sem justa causa é uma prática ilegal que viola a boa-fé contratual bem como a própria finalidade do contrato, previstos no Código Civil.

Além disso, a recusa injustificada pode gerar direito a indenização por danos morais ao paciente, já que essa situação agrava o sofrimento e o impacto emocional, ainda mais em cenários de urgência cirúrgica.

Por isso, se você se deparar com uma negativa desse tipo, procure imediatamente um advogado especializado em direito à saúde. Dessa forma, ele poderá orientá-lo sobre como contestar a decisão do plano e assegurar que o tratamento necessário seja realizado.

Quando o convênio pode negar cirurgia?

O plano de saúde pode negar uma cirurgia em algumas situações, inclusive devido a prazos de carência.

Separamo algumas possibilidades para exemplificar:

  • Carência: No início de um plano de saúde é comum haver prazos de carência, ou seja, períodos em que a operadora não é obrigada a cobrir certos procedimentos. Esses prazos variam, como até 24 horas para emergências, 180 dias para a maioria dos procedimentos, e 24 meses para doenças preexistentes. Sendo assim, se a carência para o procedimento estiver em vigor, o plano pode negar a cobertura.
  • Cláusulas contratuais: As operadoras podem incluir cláusulas limitando a cobertura, como a exclusão de doenças preexistentes, mas essas restrições precisam ser informadas na contratação e não podem desrespeitar a lei.
  • Falta de indicação médica: Se o médico do paciente não recomendar a cirurgia, então a operadora pode recusar a cobertura. No caso de divergência entre o médico do paciente e o auditor do plano, uma segunda opinião pode ser solicitada. Confirmada a necessidade, o plano deve cobrir a cirurgia.
  • Procedimentos experimentais ou desnecessários: Operadoras podem recusar a cobertura de tratamentos experimentais ou considerados ineficazes. No entanto, em caso de dúvida sobre segurança ou eficácia, a cobertura deve ser garantida até que haja um parecer definitivo.

O que fazer em caso de negativa?

Você  pode acionar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) até dez dias úteis após a negativa. A ANS pode exigir que o plano cubra o procedimento.

Caso a negativa persista é possível buscar a Justiça, abrir uma ação contra o plano de saúde que nega a cirurgia, pedir a cobertura e, possivelmente, uma indenização por danos morais.

Qual a carência de um plano de saúde para fazer cirurgia?

A carência para cirurgias em um plano de saúde varia de acordo com o tipo do procedimento e o contrato, mas geralmente são:

  • Procedimentos eletivos (não urgentes): A carência é de até 180 dias. Cirurgias programadas ou eletivas, como algumas ortopédicas e bariátricas, entram nessa categoria.
  • Doenças e lesões preexistentes: Se o procedimento está relacionado a uma condição que o paciente já possuía ao contratar o plano, então a carência pode chegar a até 24 meses. Entretanto, após esse período, o plano deve cobrir o tratamento.
  • Urgências e emergências: Para situações de urgência (risco de lesão grave) ou emergência (risco de vida), então a carência é de apenas 24 horas após a contratação do plano. Nesses casos, o plano deve cobrir o atendimento, mesmo que envolva cirurgia.

Qual o prazo que o convênio tem para autorizar cirurgia?

O prazo que o plano de saúde tem para autorizar uma cirurgia depende do tipo de procedimento, conforme as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

  • Cirurgias eletivas (não urgentes): O plano tem até 21 dias úteis para analisar e autorizar procedimentos eletivos. Esse prazo permite que o plano avalie a necessidade do procedimento conforme as coberturas previstas no contrato.
  • Cirurgias de urgência e emergência: Em casos de urgência (quando há risco de agravamento da saúde) ou emergência (risco imediato de vida), o plano deve autorizar a cirurgia imediatamente. Esse tipo de situação exige resposta rápida para assim evitar danos à saúde do paciente.

Esses prazos são válidos para planos regulamentados pela ANS e não podem ser ultrapassados.

Como fazer uma reclamação na ANS?

Se você está enfrentando problemas com o seu plano de saúde, como negativas de cobertura ou dificuldades de atendimento, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão que pode te ajudar. 

Criamos um guia simples para lhe auxiliar a  registrar sua reclamação!

1. Tente resolver com o plano de saúde primeiro

Antes de acionar a ANS, entre em contato diretamente com o atendimento ao cliente do seu plano, uma vez que, muitas vezes, o problemas podem ser resolvidos de forma rápida e prática. 

Guarde o número do protocolo da ligação, pois isso será importante para qualquer reclamação futura.

2. Prepare-se para registrar sua reclamação

Reúna todas as informações relevantes, como:

  • Contrato do plano de saúde (opcional)
  • Protocolos de atendimento anteriores
  • Relatórios médicos (se houver) Esses documentos vão ajudar a explicar melhor o seu caso.

3. Escolha o canal para registrar sua reclamação

Você pode fazer isso de três maneiras:

  • Web: Primeiramente, acesse o site da ANS e depois vá até a seção “Espaço do Consumidor”. Escolha a opção de registrar reclamação e preencha os dados solicitados.
  • Telefone: Ligue para o Disque ANS pelo número 0800 701 9656. O atendimento é gratuito e funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h. Se você é deficiente auditivo, pode usar o número 0800 021 2105.
  • Presencial: Se preferir, você pode agendar um atendimento presencial em uma unidade da ANS. O tempo de espera estimado para ser atendido é de até uma hora.

4. Registre sua reclamação

Durante o registro, forneça detalhes sobre o seu problema e informe seu número de protocolo da reclamação anterior com o plano de saúde. Logo após registrar, você receberá um número de protocolo da ANS.

5. Acompanhe o andamento da sua reclamação

A ANS dará um prazo para que o seu plano de saúde responda à reclamação:

  • 10 dias úteis para a operadora se manifestar no sistema.
  • 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais.
  • 10 dias úteis para demandas não assistenciais.

Você pode consultar o status da sua reclamação no site da ANS ou pelo telefone mencionado anteriormente.

6. Informe a ANS se o problema persistir

Após o prazo dado à operadora, se o problema não for resolvido, informe a ANS sobre a situação. Isso pode levar à abertura de um processo de apuração e possíveis penalidades para a operadora.

Dicas importantes:

  • O serviço da ANS é gratuito para os cidadãos.
  • Pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes e pessoas com crianças têm direito a atendimento prioritário.

Registrar uma reclamação na ANS é um direito de todo consumidor de planos de saúde!

Aconselhamos buscar auxílio de uma equipe jurídica especializada em direito à saúde para assim sanar dúvidas e possíveis dificuldades!

Não hesite em buscar seus direitos e garantir o melhor atendimento para sua saúde!

Como entrar com processo contra plano de saúde?

Quando o plano de saúde nega coberturas, como em cirurgia, ou tratamentos essenciais, saber como entrar com uma ação pode fazer toda a diferença para garantir o acesso aos cuidados necessários. Dificuldades como negativas de autorização, descumprimento de prazos, descredenciamento de médicos e clínicas ou imposição de cláusulas abusivas são algumas das situações que, infelizmente, afetam muitos consumidores.

Para ajudar você a entender como lidar com esses problemas, vamos explicar os passos mais importantes de uma ação contra o plano de saúde que nega cirurgia e como a atuação de um advogado especializado pode ser decisiva.

1. Identifique e reúna documentos essenciais

O primeiro passo é reunir toda a documentação relacionada ao plano e ao tratamento em questão. Isso inclui:

  • Contrato do plano de saúde (opcional)
  • Comprovantes de pagamento;
  • Protocolos de atendimento e negativas de cobertura;
  • Relatórios médicos detalhados (com a indicação do tratamento ou procedimento recusado);
  • Faturas e comprovantes de despesas médicas, se já houver custos.

Esses documentos são fundamentais para comprovar a necessidade do tratamento e a recusa do plano de saúde, formando a base para a ação judicial.

2. Avalie a possibilidade de liminar

Em casos onde a urgência do tratamento é grande, como cirurgias e medicamentos de alto custo, é possível solicitar uma liminar. A liminar é uma decisão provisória que, quando concedida, obriga o plano de saúde a custear o tratamento antes do julgamento final, garantindo atendimento imediato ao beneficiário.

3. Considere uma tentativa de negociação

Muitas vezes, uma negociação direta com a operadora de saúde ou uma reclamação formal junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode resolver o problema sem a necessidade de um processo judicial. Essa alternativa costuma ser menos onerosa e mais rápida. Caso o plano continue a negar cobertura, essa etapa preliminar pode demonstrar boa-fé do consumidor, fortalecendo sua ação judicial.

4. Consulte um advogado especializado

Entrar com uma ação contra um plano de saúde que, por exemplo, nega a cobertura de cirurgia, envolve especificidades jurídicas e, por isso, contar com um advogado(a) especializado(a) em direito da saúde é essencial. Ele(a) saberá lidar com a burocracia, identificar cláusulas abusivas e construir uma estratégia jurídica adequada ao seu caso.

Além disso, um(a) advogado(a) experiente pode antecipar as táticas do plano de saúde, garantindo que seus interesses sejam defendidos da melhor maneira possível.

5. Formalize a ação judicial

Com toda a documentação reunida e a assistência de um advogado, o próximo passo é formalizar a ação judicial. O(a) advogado(a) preparará a petição inicial, detalhando a situação, as provas e o pedido de liminar, se necessário. A ação será então apresentada ao tribunal competente, e o processo seguirá com as audiências e defesas adequadas até a decisão final.

Precisa de ajuda para garantir seu direito à saúde?

Se o seu plano de saúde está negando cobertura, não espere! 

Procure o auxílio de uma equipe jurídica especializada e assegure o atendimento que você merece!

Como entrar com uma liminar para liberação de cirurgia?

Se você se deparou com a negativa do plano de saúde para a realização de uma cirurgia necessária, a solução pode ser buscar uma liminar que garanta o acesso ao tratamento

Primeiro passo:

Primeiramente, é essencial consultar um advogado especializado em direito de saúde. 

Esse profissional tem o conhecimento necessário para avaliar sua situação específica e orientá-lo sobre seus direitos. 

Durante a consulta, o advogado irá ouvir atentamente o seu caso e verificar se há fundamentos suficientes para solicitar uma liminar. Essa é uma etapa fundamental, pois um suporte legal adequado pode fazer toda a diferença.

Segundo passo:

Em seguida, você precisará reunir toda a documentação pertinente e indicada ao seu caso. Isso inclui laudos médicos que atestem a urgência da cirurgia, prescrições e exames que comprovem a necessidade do procedimento. 

Quanto mais detalhados e claros forem esses documentos, mais fortes serão os argumentos apresentados na ação judicial. Não hesite em pedir ajuda ao seu advogado para garantir que toda a documentação necessária esteja completa e organizada.

Uma vez que a documentação esteja em ordem, o advogado irá elaborar a petição inicial. 

Terceiro passo:

Essa petição é um documento formal que será apresentado ao juiz, contendo todas as informações relevantes sobre o seu caso. Nela, ele descreverá a negativa do plano de saúde e a urgência da cirurgia, além de fundamentar legalmente o pedido de liminar. 

É importante que o pedido destaque o risco de dano irreparável à sua saúde, já que essa é uma das principais justificativas para a concessão da liminar.

Segundo passo:

Com a petição pronta, o próximo passo é protocolá-la  na Vara Cível competente. O seu advogado ficará responsável por esse procedimento. 

É importante estar ciente de que podem haver taxas judiciais a serem pagas, então pergunte ao seu advogado sobre esses custos e como proceder.

Quinto passo:

Após o protocolo, você deve aguardar a decisão do juiz. 

Normalmente, a análise do pedido de liminar acontece em até 48 horas. O seu advogado acompanhará de perto esse processo e informará você sobre qualquer atualização. 

Caso a liminar seja concedida, o plano de saúde será notificado e deverá cumprir a decisão imediatamente, realizando a cirurgia que você precisa.

Por fim, mantenha sempre uma comunicação aberta com o seu advogado. 

Se houver qualquer problema, como a resistência do plano de saúde em cumprir a liminar, informe seu advogado o mais rápido possível. Ele saberá como agir para garantir que seus direitos sejam respeitados!

Entrar com uma liminar para a liberação de uma cirurgia pode parecer um processo complicado, mas com o apoio adequado, você pode ter acesso ao tratamento necessário de forma rápida e eficaz!

Não hesite em buscar ajuda e garantir a sua saúde!

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