Como conseguir hospital de retaguarda pelo plano de saúde?

O que é hospital de retaguarda?

O hospital de retaguarda, também chamado de hospital de transição, é uma instituição destinada a pacientes que necessitam de cuidados especializados, como portadores de doenças crônicas, condições graves, em cuidados paliativos ou em processo de reabilitação. 

Este tipo de internação é um prolongamento do tratamento hospitalar, sendo essencial para oferecer continuidade ao cuidado médico e garantir melhores resultados na recuperação.

Para quem os hospitais de retaguarda são indicados?

Embora frequentemente associado a pacientes idosos, o hospital de retaguarda atende pessoas de todas as idades, desde crianças até adultos em estado crítico ou terminal. 

O principal critério para a indicação é a necessidade de cuidados especializados e multidisciplinares em um ambiente controlado.

Entre os tratamentos e serviços oferecidos, destacam-se:

• Enfermagem 24 horas para monitoramento constante.
• Nutrição enteral (por sonda nasoenteral ou gastrostomia).
• Broncoaspiração para pacientes com dificuldades respiratórias.
• Atendimentos especializados como fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e acompanhamento médico.
• Administração de medicamentos, realização de curativos e limpeza de feridas ou escaras.
• Uso de equipamentos hospitalares, incluindo oxigênio e outros dispositivos necessários para a recuperação.

O hospital de retaguarda foca principalmente em oferecer assistência personalizada e humanizada.

Cada paciente tem um plano de cuidados adaptado às suas necessidades específicas. Tendo como objetivo de não apenas tratar a condição médica, mas também proporcionar conforto e dignidade durante o tratamento.

Quais planos de saúde dão direito a internação em hospital de retaguarda?

A legislação obriga todos os planos de saúde, independemente do tipo de contrato, a cobrirem internação em hospital de retaguarda quando há indicação médica.

A condição essencial para o paciente ter acesso a esse tipo de internação é ter a cobertura hospitalar em seu contrato.

Isso significa que, se o seu plano de saúde inclui cobertura hospitalar, você tem o direito de ter internação em um hospital de retaguarda quando necessário, sempre que houver a recomendação médica.

Se na sua carteirinha estiver escrito “Cobertura Hospitalar” você tem direito à internação em hospital de retaguarda. O fato de seu plano incluir a cobertura hospitalar garante o acesso a esse tipo de atendimento especializado.

Atenção: Apenas planos que possuem cobertura ambulatorial ou cobertura odontológica não cobrem hospital de retaguarda. Portanto, se o seu plano inclui apenas essas coberturas, não será possível exigir esse tipo de internação.

Em resumo, se o seu plano de saúde inclui internação hospitalar, você tem o direito de solicitar internação em um hospital de retaguarda sempre que houver indicação médica.

Como funciona a cobertura pelo plano de saúde?

A cobertura de hospital de retaguarda pelos planos de saúde deve seguir as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta a atuação desses planos. Essa cobertura é um direito do paciente, desde que haja indicação da internação por prescrição médica e considere-se necessária para a recuperação do paciente.

Como funciona?

1. É preciso comprovar através de prescrição médica a decisão de internar um paciente em um hospital de retaguarda. O médico responsável pelo tratamento avalia que a internação em um hospital de retaguarda é a mais adequada. O profissional toma essa decisão seja para a continuidade da recuperação ou para a estabilização da saúde do paciente.
2. Mesmo que o contrato do plano de saúde tenha cláusulas que possam sugerir exclusões ou limitações de cobertura para hospitais de retaguarda, a legislação vigente garante a cobertura para tratamentos necessários à recuperação do paciente. Importante frisar que é independentemente de exclusões contratuais. Ou seja, nenhum contrato pode limitar ou excluir a cobertura para internação em hospital de retaguarda, se houver indicação médica.
3. O hospital de retaguarda oferece assistência médica e hospitalar especializada. Porém, geralmente se destina a pacientes em recuperação pós-cirúrgica ou em tratamento de longa duração, e que necessitam de cuidados médicos, mas não exigem a infraestrutura completa de um hospital de urgência.
4. Em alguns casos, o plano pode propor a opção de home care (cuidados domiciliares). Principalmente quando for possível o paciente receber tratamento em casa com a supervisão médica necessária. Contudo, cabe ao médico escolher entre home care e hospital de retaguarda, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão. Se a melhor opção for o hospital de retaguarda, o plano tem a obrigação de custear esse tratamento.
5. Infelizmente, planos de saúde muitas vezes negam a cobertura para internação em hospital de retaguarda. Eles alegam exclusões contratuais ou que o paciente não precisa de internação. Nesses casos, o beneficiário tem o direito de buscar assistência judicial, solicitando uma tutela antecipada (liminar) para garantir o tratamento adequado, baseado na prescrição médica.
6. A internação em hospital de retaguarda pode ser de longa duração. O plano de saúde tem a responsabilidade de cobrir as despesas durante todo o período em que o tratamento for necessário. Não há um limite de tempo específico, mas é preciso justificar o tratamento periodicamente pela avaliação médica.

Em resumo:

Em resumo, é preciso que o plano de saúde garanta a cobertura de hospital de retaguarda sempre que for necessária para o tratamento do paciente, com base na prescrição médica. 

Caso o plano de saúde negue essa cobertura, o beneficiário tem o direito de recorrer à Justiça para garantir o tratamento adequado e o custeio da internação.

Cláusula excluindo a cobertura de hospital de retaguarda, é possível conseguir a cobertura?

Sim, é possível buscar a cobertura do hospital de retaguarda na Justiça. Mesmo que o contrato de plano de saúde contenha uma cláusula excluindo essa cobertura. A jurisprudência brasileira tem considerado abusivas as cláusulas contratuais que limitam ou excluem a cobertura de tratamentos essenciais, como a internação em hospital de retaguarda. Principalmente quando há uma recomendação médica explícita para tal tratamento.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Código de Defesa do Consumidor protegem os direitos dos consumidores contra cláusulas abusivas que prejudicam a saúde do contratante. Caso um médico prescreva a necessidade de internação em hospital de retaguarda, o plano de saúde deve cobrir esse atendimento. Independentemente de cláusulas contratuais que tentem excluir esse tipo de cobertura.

Portanto, se você se encontrar nessa situação pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao hospital de retaguarda. Tendo como base a recomendação médica e a proteção dos seus direitos.

Planos de saúde costumam negar esse tipo de internação?

Sim, infelizmente, as operadoras de planos de saúde frequentemente negam a continuidade do tratamento em hospitais de retaguarda. Eles alegam que esse tipo de internação não está previsto no contrato. Uma das justificativas mais comuns é a exclusão contratual, onde as operadoras afirmam que o plano não cobre o hospital de retaguarda e, por isso, não precisam custear o tratamento.

No entanto, muitas vezes há um equívoco nessa interpretação. De acordo com a legislação vigente, especialmente as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde devem garantir a cobertura de internações necessárias à recuperação do paciente. Isso inclui situações onde, após avaliação médica, identifica-se o hospital de retaguarda como o local mais adequado para o tratamento. Seja pela infraestrutura, pela supervisão médica necessária ou pela continuidade do atendimento.

Outro tipo de negativa comum que as operadoras costumam usar é a de que o paciente não necessita de internação em hospital, mas apenas de um cuidador domiciliar. As operadoras geralmente usam essa justificativa para diminuir gastos com internações prolongadas. No entanto, cuidados domiciliares nem sempre atendem às necessidades dos pacientes. Especialmente quando eles precisam de supervisão médica constante ou quando estão em recuperação de condições graves.

Os beneficiários devem enfrentar essas negativas com base em seus direitos. É possível buscar assistência judicial para garantir que o plano de saúde cumpra com a cobertura necessária. De forma que o beneiciário pode ter como base a prescrição médica e a regulamentação da ANS. 

Se o plano se recusar a fornecer o tratamento, a ação judicial pode ser o caminho para garantir a continuidade da internação em hospital de retaguarda.

Quem define se o paciente deve ficar em Home Care ou em Hospital de Retaguarda?

Quando um paciente perde a capacidade de decidir, o médico de confiança, seja do paciente ou da família, assume a decisão sobre o tratamento adequado. Essa decisão inclui a escolha entre home care (cuidados domiciliares) ou hospital de retaguarda, desde que ambos os tratamentos sejam necessários e indicados pela prescrição médica.

Mesmo que o contrato do plano de saúde tenha exclusões que, teoricamente, possam restringir a cobertura desses serviços, nenhum contrato pode contrariar a legislação vigente. Essa legislação garante a cobertura para tratamentos médicos essenciais e necessários à recuperação do paciente. Isso está previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na Lei dos Planos de Saúde.

Portanto, o plano de saúde não pode intervir na decisão médica sobre qual tratamento é o mais adequado para o paciente. Considera-se isso como uma interferência indevida no tratamento, o que é ilegal.

O plano de saúde tem o dever de cumprir a prescrição médica, que é o que realmente define o melhor tratamento para o paciente. Seja com internação em hospital de retaguarda ou em regime de home care.

Se o plano de saúde se recusar a custear qualquer um desses tratamentos, essa recusa é considerada abusiva e ilegal. O beneficiário tem o direito de buscar assistência judicial para garantir que o plano de saúde custeie o tratamento indicado pelo médico, independentemente das cláusulas contratuais que possam tentar excluir esse direito.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde na cobertura  para a internação em hospital de retaguarda? 

De acordo com a legislação e o entendimento jurídico, os planos de saúde têm a obrigação de custear integralmente a internação e o tratamento no hospital de retaguarda. Desde que haja uma recomendação médica expressa, devidamente registrada em um relatório detalhado pelo médico responsável.

Caso o plano de saúde negue a internação em hospital de retaguarda, é possível recorrer à justiça. Os tribunais entendem majoritariamente que o plano de saúde não pode negar cobertura quando há indicação médica, reforçando o direito do paciente de receber o tratamento necessário.

Essa é uma questão de saúde e dignidade que merece atenção e defesa sempre que houver negativa indevida. 

Em casos como este, a orientação de um advogado especializado pode ser crucial para assegurar o cumprimento dos direitos do paciente.

Documentação Necessária:

Para conseguir a internação em hospital de retaguarda na Justiça, alguns documentos podem ser fundamentais para fortalecer a sua demanda:

1. Prescrição médica detalhada: A prescrição do médico é fundamental para justificar a necessidade da internação em hospital de retaguarda. Ela deve explicar claramente a condição do paciente, os motivos da urgência ou continuidade do tratamento, e por que a internação nesse tipo de hospital é imprescindível para a recuperação. Quanto mais detalhada e específica for a prescrição, maior será a chance de o juiz conceder a cobertura.
2. Recusa formal do plano de saúde: Ter uma negativa formal por parte do plano de saúde é crucial. Isso pode ser feito por meio de um documento escrito que comprove a recusa em fornecer a cobertura. Essa documentação ajuda a demonstrar a resistência da operadora em cumprir com suas obrigações contratuais e legais, o que reforça a argumentação judicial.
3. Negativa indireta: Caso o plano de saúde esteja dificultando a cobertura, mas não forneça uma negativa formal (escrita), isso é interpretado como uma negativa indireta. A jurisprudência tem reconhecido essa situação e permitido que o beneficiário inicie a ação judicial, mesmo sem uma recusa formal, desde que haja indícios de que o plano não está prestando o atendimento de maneira adequada.

Esses elementos juntos (prescrição médica detalhada e negativa formal ou negativa indireta) criam uma base sólida para a demanda judicial. Se o plano de saúde não cumprir com a cobertura necessária, o paciente tem o direito de recorrer à Justiça para garantir seu direito à internação em hospital de retaguarda, com base na recomendação médica e na proteção dos direitos do consumidor

A ação judicial irá demorar muito tempo?

A ação judicial relacionada ao acesso a um hospital de retaguarda, especialmente quando acompanhada de um pedido de tutela antecipada (liminar), costuma ter um prazo inicial mais curto, como mencionei anteriormente, de 24 a 48 horas, caso o juiz entenda que há urgência e que o tratamento é essencial para o paciente.

No entanto, a ação principal (que trata do mérito da questão, ou seja, se o plano de saúde tem ou não a obrigação de cobrir o tratamento em hospital de retaguarda) pode levar mais tempo, dependendo da complexidade do caso e da atuação do plano de saúde. 

Alguns fatores que influenciam o tempo de duração da ação são:

1. Possibilidade de acordo: Em muitos casos, antes de o processo ser julgado, pode haver uma tentativa de acordo entre as partes (paciente e plano de saúde). Essa ação pode reduzir o tempo do processo.
2. Recursos do plano de saúde: Se o plano de saúde recorrer da decisão, isso pode prolongar a ação judicial. Uma vez que o caso pode ser reanalisado por instâncias superiores.
3. Complexidade do caso: Se o plano de saúde questionar a necessidade do tratamento ou a validade da prescrição médica, o caso pode se estender devido à necessidade de provas, perícias ou audiências.
4. Sobrecarga do Judiciário: A carga de trabalho dos tribunais e a disponibilidade dos juízes também podem influenciar o tempo de tramitação, especialmente se houver um volume elevado de processos.

Em termos gerais, uma ação judicial envolvendo a negativa de plano de saúde pode durar de alguns meses a um ou mais anos, dependendo de todos esses fatores. Contudo, a tutela antecipada (liminar) garante que o tratamento necessário seja realizado enquanto o processo segue, o que é uma grande vantagem para o paciente.

O plano de saúde pode cancelar o contrato em caso de processo?

Não, o plano de saúde não pode cancelar o contrato simplesmente porque o beneficiário entrou com uma ação judicial para garantir seus direitos, como a cobertura para internação em hospital de retaguarda ou outros tratamentos. O cancelamento do contrato só pode ocorrer em circunstâncias específicas, como:

1. Fraude: Se o plano de saúde comprovar que houve fraude por parte do beneficiário, como omissão de informações importantes na adesão ao plano ou fornecimento de dados falsos.
2. Inadimplência: O contrato pode ser cancelado caso o beneficiário deixe de pagar as mensalidades por mais de 60 dias consecutivos.

Portanto, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde não pode, por si só, ser considerado uma razão válida para o cancelamento do contrato. Na verdade, processar o plano de saúde para garantir a cobertura de um tratamento que é direito do beneficiário é um exercício legítimo da defesa dos direitos do consumidor. Sendo assim, o plano não pode retaliar com o cancelamento do contrato devido a isso.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários de planos de saúde contra práticas abusivas, como o cancelamento do contrato em represália a uma ação judicial. Esse fato reforça o direito de buscar judicialmente aquilo que é devido.

Se um plano de saúde tentar cancelar o contrato sem uma justificativa legal, como por exemplo fraude ou inadimplência superior a 60 dias, o beneficiário pode contestar essa ação judicialmente, buscando reparação por eventuais danos.

É possível conseguir reembolso do plano de saúde em caso de negativa da cobertura e pagamento particular do hospital retaguarda?

Sim, é possível entrar com uma ação judicial para garantir o reembolso das despesas anteriores com o hospital de retaguarda, caso o plano de saúde tenha se recusado a cobrir essas despesas. Essa solicitação pode ser incluída na mesma ação que busca a cobertura das despesas atuais e futuras com o hospital de retaguarda. Desde que haja a prescrição médica comprovando a necessidade do tratamento e a negativa do plano de saúde.

O reembolso de despesas médicas é um direito do beneficiário do plano de saúde em casos de negativa de cobertura. Quando o plano de saúde se recusa a custear o tratamento, como a internação em hospital de retaguarda, o beneficiário tem o direito de pagar as despesas diretamente e depois pedir o reembolso. Para isso, é importante seguir alguns passos:

Documentação comprobatória:

O paciente deve reunir todas as notas fiscais, recibos e documentos médicos que comprovem a necessidade da internação e o pagamento das despesas. A prescrição médica detalhada também será fundamental para sustentar a demanda.

Recusa formal do plano de saúde:

Se o plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, é importante ter algum tipo de documentação que comprove essa recusa. Pode ser um documento formal ou até mesmo a falta de resposta dentro de um prazo razoável, o que pode ser considerado uma negativa indireta.

Ação judicial:

Na ação, o advogado pode pedir o reembolso das despesas anteriores com o hospital de retaguarda e também solicitar a cobertura das despesas atuais e futuras. A jurisprudência tem reconhecido que, quando há uma negativa indevida, o plano de saúde deve reembolsar o beneficiário pelas despesas que ele teve com tratamento necessário e prescrito.

Além disso, caso o plano de saúde tenha agido de forma abusiva, o beneficiário pode pleitear danos materiais e morais, principalmente se o tratamento foi urgente pela situação de saúde do paciente.

Está passando por situação semelhante? Não deixe de buscar auxílio jurídico especializado!