O STJ determina cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata mesmo fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi tomada pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao analisar o caso de um beneficiário que precisou realizar o procedimento para tratar a doença.
Além disso, o colegiado entendeu que a situação se enquadra nas hipóteses excepcionais que permitem a cobertura de procedimentos não previstos expressamente na lista da ANS.
STJ determina cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata
O caso envolveu um paciente diagnosticado com câncer de próstata que recebeu indicação médica para realizar uma prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica.
Segundo o médico responsável, o procedimento representava a alternativa mais adequada para o tratamento da doença.
No entanto, a operadora do plano de saúde recusou a cobertura do procedimento.
Por isso, o beneficiário buscou a Justiça para garantir o tratamento indicado.
Por que o plano de saúde negou a cobertura
A operadora alegou que a cirurgia robótica não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Com base nesse argumento, o plano sustentou que não possuía obrigação de custear o tratamento solicitado.
Além disso, a empresa defendeu que a cobertura obrigatória dependeria de previsão contratual ou da inclusão do procedimento na lista da agência reguladora.
O que aconteceu nas instâncias anteriores
Em primeira instância, a Justiça determinou que a operadora custeasse o tratamento e ressarcisse os valores já desembolsados pelo paciente.
Além disso, a decisão reconheceu o direito à indenização por danos morais.
Posteriormente, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul reformou a sentença.
Na ocasião, o tribunal entendeu que o rol da ANS possuía caráter taxativo e afastou a obrigação de cobertura.
STJ aplica entendimento sobre procedimentos fora do rol da ANS
Ao analisar o recurso, o STJ determina cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata com base no entendimento já consolidado pela corte sobre a chamada taxatividade mitigada do rol da ANS.
Segundo o relator, ministro João Otávio de Noronha, a jurisprudência admite exceções em situações específicas, especialmente quando o tratamento possui respaldo técnico e atende aos requisitos definidos pelos tribunais superiores.
Além disso, o ministro destacou que o entendimento também segue os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.
Quais critérios levaram o STJ a determinar cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata
De acordo com o entendimento aplicado pelo STJ, alguns procedimentos podem receber cobertura mesmo sem previsão expressa no rol da ANS.
Para isso, é necessário observar critérios técnicos e jurídicos estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência.
No caso analisado, o tribunal considerou a condição clínica do paciente e os benefícios apresentados pela técnica robótica em comparação com métodos convencionais.
Por isso, os ministros concluíram que a negativa da operadora não estava de acordo com o entendimento atual dos tribunais superiores.
STJ determina cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata e garante ressarcimento
Com a decisão, a operadora deverá arcar com os custos relacionados ao procedimento realizado pelo beneficiário.
Além disso, o plano terá de ressarcir os valores gastos com a cirurgia indicada para o tratamento do câncer de próstata.
Dessa forma, o STJ determina cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata e reforça a possibilidade de cobertura em situações excepcionais.
Discussão sobre dano moral continuará na Justiça
Apesar de reconhecer o direito à cobertura do tratamento, o STJ não decidiu definitivamente a questão relacionada aos danos morais.
Segundo o relator, a análise desse ponto exige avaliação de fatos e provas que não podem ser reexaminados pela corte superior.
Por isso, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul deverá voltar a analisar essa parte do processo.
Fonte: conjur
