A Justiça decide que plano de saúde deve custear cetamina endovenosa para uma paciente com depressão grave. A operadora havia recusado o tratamento.
A negativa ocorreu porque a paciente não atenderia aos critérios da ANS para atendimento em hospital-dia psiquiátrico. Porém, a Justiça determinou o custeio.
A decisão concedeu tutela de urgência e fixou multa diária de R$ 1 mil. A penalidade ficou limitada a R$ 100 mil.
Paciente já havia realizado outros tratamentos
Segundo o processo, a paciente possui diagnóstico de transtorno depressivo recorrente grave. Além disso, apresenta depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno alimentar.
Ela realiza acompanhamento médico desde 2020. Nesse período, também passou por diferentes tratamentos e medicamentos.
No entanto, não apresentou resposta clínica satisfatória. Por isso, os médicos consideraram que ela não respondia adequadamente às terapias convencionais.
Com o agravamento do quadro, os médicos prescreveram cetamina endovenosa. A aplicação deveria ocorrer em ambiente hospitalar e sob supervisão médica.
Plano de saúde negou a cobertura
A paciente solicitou a cobertura do tratamento à operadora. Entretanto, o pedido foi negado.
Conforme registrado no processo, a operadora alegou que o diagnóstico não estava entre os casos previstos na DUT 109 da RN 465/21 da ANS.
A norma estabelece critérios para atendimento e acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico. Assim, a operadora entendeu que não deveria custear o tratamento.
Por outro lado, a paciente questionou a negativa judicialmente. Ela alegou que a operadora não poderia interferir no tratamento indicado pelos médicos.
Além disso, argumentou que a gravidade do quadro justificava o custeio imediato. Por isso, pediu a cobertura integral da terapia até a alta médica.
Justiça reconheceu risco à saúde
Ao analisar o pedido, a magistrada considerou demonstrado o perigo da demora. Para isso, avaliou o relatório médico apresentado no processo.
O documento apontava falta de iniciativa e motivação. Também registrava perda da capacidade de sentir prazer e lentificação psicomotora.
Além disso, o relatório apontava ideação suicida. A paciente também havia tentado diferentes medicamentos, sem resultado satisfatório.
Diante disso, a decisão considerou que a demora poderia prejudicar a saúde da paciente.
Cetamina deve ser aplicada em ambiente controlado
A decisão também analisou a forma de administração do medicamento. A cetamina endovenosa exige aplicação em ambiente controlado.
Por isso, o tratamento pode ocorrer em hospital, hospital-dia ou serviço ambulatorial. Portanto, não se trata de medicamento para uso domiciliar.
Além disso, a magistrada observou que a negativa não ocorreu por eventual uso off label do medicamento.
Segundo a decisão, a operadora negou a cobertura exclusivamente porque a paciente não se enquadraria na DUT sobre hospital-dia psiquiátrico.
Nesse contexto, a Justiça considerou insuficiente a justificativa apresentada pelo plano de saúde.
Justiça determina custeio do tratamento
Dessa forma, a Justiça decide que plano de saúde deve custear cetamina endovenosa e sua administração.
A operadora deverá autorizar o tratamento conforme a prescrição médica. Além disso, deverá cumprir a determinação no prazo de cinco dias.
O custeio deverá permanecer até a alta da paciente. Caso a determinação não seja cumprida, haverá multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 100 mil.
Fonte: migalhas.com.br
