A Justiça determina cobertura integral de plano de saúde para medicamento de Alzheimer para o tratamento de uma paciente de 68 anos diagnosticada com a doença em fase inicial. Além disso, a decisão destacou que o atraso no tratamento poderia comprometer a janela terapêutica e reduzir a eficácia da medicação.
O tratamento inclui o medicamento Donanemabe, exames de monitoramento e todos os custos relacionados à aplicação.
Plano negou cobertura do tratamento
Após confirmar o diagnóstico, um médico neurologista prescreveu o Donanemabe, anticorpo monoclonal indicado para os estágios iniciais do Alzheimer.
O medicamento possui registro na Anvisa desde abril de 2025. Além disso, o tratamento prevê infusões intravenosas periódicas e exames, como ressonância magnética e PET CT Amiloide.
Entretanto, a operadora recusou a cobertura. Segundo o plano, o medicamento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não haveria evidências científicas suficientes sobre sua eficácia.
Diante da negativa, a paciente ingressou com ação judicial. Além disso, pediu indenização por danos morais de R$ 10 mil.
Juiz aplicou critérios previstos em lei
Ao analisar o caso, o magistrado destacou que o contrato era de autogestão. Por isso, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Mesmo assim, a decisão ressaltou que o contrato continua sujeito aos princípios da boa-fé objetiva, da função social e da vedação ao abuso de direito previstos no Código Civil.
Além disso, o juiz aplicou o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/22.
Segundo a decisão, a ausência do tratamento no rol da ANS não impede a cobertura quando a legislação exige o cumprimento dos requisitos legais.
Prescrição médica e evidências sustentaram a decisão
O magistrado verificou que o caso preenchia os requisitos previstos em lei.
Entre eles estavam a prescrição por médico especialista, o registro sanitário do Donanemabe na Anvisa, o relatório médico fundamentado sobre a necessidade do tratamento e a negativa administrativa da operadora.
Além disso, a decisão destacou que a jurisprudência admite o custeio de medicamento registrado na Anvisa e indicado pelo médico assistente, mesmo quando ele não integra o rol da ANS, desde que exista necessidade clínica comprovada.
Demora poderia comprometer a eficácia do tratamento
O juiz também considerou o risco de dano à paciente.
Segundo o relatório médico apresentado no processo, o Alzheimer possui caráter progressivo, neurodegenerativo e irreversível.
Além disso, a demora no início do tratamento poderia resultar na perda da janela terapêutica. Como o medicamento é indicado apenas para as fases iniciais da doença, um agravamento do quadro poderia impedir sua utilização.
Por esse motivo, a decisão concluiu que o risco à saúde da paciente prevalece sobre eventual prejuízo financeiro da operadora.
Plano deverá custear tratamento e exames
A decisão da justiça determina que a cobertura do plano de saúde para medicamento de Alzheimer custeie integralmente o tratamento prescrito. A cobertura inclui o fornecimento do Donanemabe (Kisunla 350 mg), conforme a posologia indicada pelo médico.
Além disso, o plano deverá pagar os custos de aplicação, infusão, materiais hospitalares, insumos e os exames de monitoramento, como ressonância magnética cerebral e PET CT Amiloide.
Caso a operadora descumpra a decisão, pagará multa diária de R$ 1 mil, limitada ao total de R$ 50 mil.
Fonte: migalhas.com.br
