O plano de saúde pode negar a cobertura do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) por não constar no Rol da ANS?
Não, o plano de saúde não pode negar automaticamente a cobertura do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) apenas porque ele não consta no Rol de Procedimentos da ANS.
Apesar de essa lista determinar uma cobertura mínima obrigatória, ela não exclui outros tratamentos necessários, especialmente em casos de doenças graves como a esclerose múltipla.
O Ocrevus (Ocrelizumabe) é um tratamento inovador para a esclerose múltipla, aprovado pela Anvisa desde 2018, a saber, para formas recorrentes da doença (EMR) e esclerose múltipla progressiva primária (EMPP).
Ele oferece benefícios significativos, como a redução da progressão da doença e o controle de sintomas, mas não está incluído no Rol da ANS ou na lista de medicamentos disponibilizados pelo SUS, o que pode dificultar o acesso para muitos pacientes.
No entanto, o Rol de Procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, e não exaustivo, segundo decisões judiciais.
Isso significa que o plano de saúde deve cobrir tratamentos prescritos pelo médico, mesmo que não estejam na lista da ANS, desde que sejam essenciais para a saúde do paciente.
Base legal: decisões judiciais consolidam o direito à cobertura
O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou essa posição, que, por meio da Súmula 102, afirma:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, quando uma prescrição médica detalhada justifica a necessidade do Ocrevus (Ocrelizumabe), a recusa do plano de saúde pode se considerar abusiva. Nesses casos, o paciente tem o direito de buscar judicialmente o fornecimento do medicamento.
A ação judicial pode ser amparada em um relatório médico que comprove a gravidade da doença, a ausência de alternativas eficazes e os riscos para a saúde do paciente sem o tratamento.
Além disso, é possível solicitar uma liminar para garantir o acesso rápido ao medicamento, evitando prejuízos à saúde.
Se você recebeu a indicação médica para o Ocrevus (Ocrelizumabe) e teve a cobertura negada, não hesite em buscar o auxílio jurídico.
Com o suporte adequado, é possível assegurar seu direito ao tratamento necessário e proteger sua saúde.
O que diz a ANS sobre a cobertura de Ocrevus (Ocrelizumabe)?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como uma lista mínima de tratamentos, medicamentos e exames de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No entanto, a ANS ainda não incluiu o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) nesse rol. Isso significa que, tecnicamente, o medicamento não faz parte dos itens de cobertura obrigatória.
Contudo, isso não impede que o plano de saúde cubra o Ocrevus em situações específicas.
O entendimento atual, respaldado por decisões judiciais, considera o rol exemplificativo e não exaustivo, ou seja, ele serve como uma base mínima, mas não limita os direitos dos pacientes a tratamentos prescritos por médicos, especialmente para doenças graves como a esclerose múltipla. Em caso de prescrição e justificativa médica, os planos de saúde podem receber a obrigação de cobrir o Ocrevus, pois o direito à saúde deve prevalecer.
O médico prescreveu o Ocrevus mas o médico negou a cobertura do medicamente, e agora?
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde pode se considerar uma prática abusiva e representa um risco direto à saúde do paciente.
Nesses casos, contar com o auxílio de um advogado especializado é essencial para garantir o acesso ao tratamento necessário, seja por vias judiciais ou administrativas.
Se o plano de saúde negou a cobertura, o primeiro passo é solicitar a justificativa por escrito. Esse documento é fundamental para embasar futuras ações e deve conter uma explicação clara sobre os motivos da negativa.
Muitas vezes, a linguagem técnica ou pouco clara dificulta a compreensão, e o advogado pode ajudar a interpretar corretamente a resposta do plano.
Além disso, é imprescindível reunir toda a documentação médica, como receitas, laudos e relatórios, que comprovem a necessidade do medicamento.
O que o advogado fará?
O advogado terá o papel de organizar e apresentar essas informações de forma estratégica, aumentando as chances de sucesso em uma ação judicial.
Em situações urgentes, o advogado pode ingressar com um pedido de liminar na Justiça, que é uma decisão provisória concedida rapidamente, muitas vezes em até 48 horas.
Essa medida permite que o paciente tenha acesso ao medicamento sem precisar aguardar o desfecho do processo, evitando prejuízos à saúde que podem ser irreversíveis.
Outra frente de atuação é o acompanhamento de reclamações junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou aos órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. O advogado pode assessorar o paciente nesses procedimentos, garantindo que ele faça a denúncia corretamente e pressione o plano a cumprir suas obrigações.
Por fim, o auxílio jurídico não só assegura o respeito aos seus direitos, mas também reduz o estresse em um momento delicado.
Contar com um profissional especializado pode fazer toda a diferença para proteger sua saúde e agilizar o acesso ao tratamento necessário.
Não hesite em buscar ajuda para enfrentar essa situação de forma eficiente e segura!
Como conseguir medicação pelo plano de saúde?
Receber uma negativa do plano de saúde para a cobertura de medicamentos pode ser desesperador, especialmente em situações de urgência.
No entanto, há como reverter essa decisão por meio de uma ação judicial com pedido de liminar, que pode garantir a autorização imediata do tratamento necessário.
A liminar é uma decisão judicial concedida em caráter de urgência. Ela obriga o plano de saúde a cumprir a solicitação do beneficiário antes da conclusão do processo, como custear medicamentos, autorizar exames ou realizar cirurgias. Essa medida é especialmente relevante quando a saúde do paciente está em risco e não há tempo a perder.
O primeiro passo é organizar os documentos que comprovem a necessidade do tratamento e a negativa do plano de saúde. Trouxemos alguns documentos que podem ser importantes:
- Relatórios e laudos médicos detalhados, com a prescrição do tratamento;
- Negativa do plano de saúde por escrito, especificando os motivos da recusa;
- Documentos pessoais, como RG, CPF e se possível, contrato do plano.
O próximo passo é buscar um advogado com experiência em direito da saúde. O profissional saberá elaborar o pedido de liminar, destacando os argumentos mais relevantes para demonstrar a urgência do caso.
A escolha de um advogado qualificado é essencial, pois o paciente pode apresentar o pedido de liminar apenas uma vez.
Um erro na apresentação pode comprometer a obtenção da autorização do tratamento no tempo necessário.
Com toda a documentação pronta e o suporte jurídico adequado, a ação judicial será protocolada.
O juiz analisará o pedido de liminar e, em situações de urgência comprovada, poderá conceder a decisão favorável em poucas horas ou dias.
Não hesite!
Muitas pessoas hesitam em processar o plano de saúde por medo ou receio de enfrentar burocracias.
No entanto, garantir o tratamento indicado pelo médico é um direito seu como beneficiário.
Não deixe que a negativa do plano de saúde comprometa o cuidado com a sua saúde.
Com o suporte jurídico correto, você pode garantir o acesso ao tratamento necessário para preservar sua qualidade de vida e bem-estar.
Quais os principais motivos das negativas por parte dos planos de saúde no Brasil?
Os planos de saúde desempenham um papel importante no acesso a tratamentos e cuidados médicos.
No entanto, negativas de cobertura são uma das principais reclamações enfrentadas pelos beneficiários no Brasil. Entender os motivos mais comuns para essas negativas ajuda a identificar práticas abusivas e a buscar a proteção dos direitos.
Listamos os principais motivos alegados pelas operadoras:
1. Ausência no Rol de Procedimentos da ANS
A justificativa mais comum é que o tratamento, procedimento ou medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, muitas decisões judiciais consideram o rol exemplificativo, e a ausência de determinado item não exime o plano de saúde de garantir tratamentos que o médico prescreve.
2. Período de carência
Os planos de saúde podem negar cobertura se o beneficiário ainda estiver dentro do período de carência. Esse prazo, que pode chegar a até 24 meses para doenças preexistentes e 180 dias para outros casos, é estabelecido por contrato e regulamentado pela ANS. Contudo, é possível considerar ilegais as negativas para atendimentos de urgência ou emergência durante a carência.
3. Alegação de tratamento experimental
Planos de saúde frequentemente negam cobertura de tratamentos ou medicamentos alegando que são experimentais ou não têm comprovação científica suficiente. Mesmo com essa justificativa, tratamentos indicados por especialistas e aprovados por órgãos reguladores, como a Anvisa, têm respaldo judicial para cobertura, especialmente em casos graves.
4. Exclusão contratual
A negativa pode ocorrer devido a cláusulas contratuais que excluem determinados tratamentos ou procedimentos. É comum, por exemplo, que contratos antigos excluam cobertura para próteses, órteses ou tratamentos específicos. Contudo, cláusulas que limitam direitos essenciais do beneficiário podem ser consideradas abusivas.
5. Falta de indicação médica
Alguns planos de saúde negam a cobertura argumentando que não há prescrição médica adequada ou que o relatório apresentado não justifica a necessidade do tratamento. Nesse caso, a apresentação de um laudo detalhado pelo médico responsável é essencial para reforçar a exigência de cobertura.
6. Alegação de doença preexistente não declarada
Operadoras podem negar cobertura alegando que o beneficiário omitiu informações sobre doenças preexistentes ao contratar o plano. No entanto, essa justificativa é válida apenas quando há evidências claras de má-fé por parte do beneficiário.
7. Tratamento fora da rede credenciada
Alguns planos de saúde limitam a cobertura a tratamentos realizados dentro de uma rede específica de hospitais, clínicas e laboratórios credenciados. Se o beneficiário optar por atendimento fora dessa rede, a operadora pode negar o reembolso ou a autorização, salvo em casos de urgência ou ausência de profissionais especializados na rede credenciada.
8. Negativa de cobertura para medicamentos de alto custo
A cobertura de medicamentos, especialmente os de alto custo ou uso domiciliar, é uma das áreas mais problemáticas. Muitos planos alegam que o fornecimento não se torna obrigatório, mas os beneficiários têm contestado essa prática frequentemente na Justiça, com decisões favoráveis a eles.
9. Alegação de falta de atualização no contrato
Operadoras podem argumentar que o contrato do beneficiário é antigo e não contempla coberturas obrigatórias incluídas em atualizações recentes do rol da ANS. No entanto, decisões judiciais vêm reforçando que contratos devem ser adaptados para incluir novas obrigatoriedades previstas por lei.
10. Limitações para tratamentos psiquiátricos e oncológicos
Tratamentos psiquiátricos e oncológicos enfrentam negativas frequentes, como limitações no número de sessões ou exclusão de terapias específicas. Essas restrições contrariam a legislação, que garante cobertura integral para esses casos.
Como agir em caso de negativa de cobertura?
Se você recebeu uma negativa do plano de saúde, siga estes passos:
- Solicite a justificativa por escrito: Esse documento é essencial para comprovar o motivo da recusa.
- Reúna relatórios médicos: Inclua prescrições, laudos e justificativas do médico responsável.
- Busque auxílio jurídico especializado: Um advogado pode avaliar seu caso e ingressar com uma ação judicial, se necessário.
- Registre reclamação na ANS ou Procon: Essas entidades podem intervir administrativamente.
Negativas abusivas de cobertura podem ser contestadas na Justiça. Não hesite em buscar seus direitos!
Como entrar com ação judicial contra o plano de saúde para conseguir o Ocrevus (Ocrelizumabe)?
Se você precisa do Ocrevus (Ocrelizumabe) para tratar esclerose múltipla, mas o plano de saúde negou a cobertura, saiba que é possível entrar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento.
Negativas como essa são comuns, mas também costumam ser revertidas na Justiça. Vamos ver o que fazer?
Primeiro passo:
O primeiro passo é conversar com o médico que acompanha seu caso. Ele deve elaborar um relatório médico detalhado, explicando por que o Ocrevus é essencial para o seu tratamento. Esse documento deve conter:
- O diagnóstico da esclerose múltipla;
- Os benefícios do Ocrevus para o controle da doença;
- Os riscos que você corre caso não faça o tratamento.
Além disso, é importante ter a receita médica indicando o uso do medicamento.
Segundo passo:
Com o relatório e a receita em mãos, você pode fazer uma solicitação formal ao plano de saúde. Isso pode ser feito pelo site, aplicativo ou atendimento presencial da operadora.
- Dica: Guarde o número do protocolo da solicitação e, se possível, peça uma resposta por escrito.
Se o plano negar, a negativa será a prova de que você tentou resolver o problema de forma administrativa antes de recorrer à Justiça.
Terceiro passo:
Depois de receber a negativa do plano, é hora de reunir os documentos necessários para entrar com a ação. Confira a lista:
- Relatório médico e receita do Ocrevus;
- Exames que comprovem o diagnóstico da esclerose múltipla;
- Cópia do contrato do plano de saúde e da carteirinha;
- Negativa do plano de saúde (de preferência, por escrito);
- Seus documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência).
Por fim:
Procure um advogado especializado em direito de saúde para entrar com a ação. No processo, será solicitado que o plano de saúde forneça o Ocrevus com base em direitos fundamentais como:
- O direito à saúde, garantido pela Constituição Federal;
- As regras da Lei dos Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de tratamentos essenciais;
- A proteção do consumidor contra práticas abusivas, garantida pelo Código de Defesa do Consumidor.
O advogado também pode pedir uma liminar – para que o medicamento seja fornecido rapidamente, enquanto o processo principal segue em andamento.
Em muitos casos, a Justiça entende que a negativa do plano de saúde é abusiva e determina o fornecimento do medicamento.
Mesmo que o Ocrevus não esteja listado no rol da ANS, ele pode ser liberado se o médico comprovar que é o tratamento mais adequado para você.
Se a liminar for concedida, o plano de saúde pode ser obrigado a entregar o medicamento em poucos dias.
A negativa de medicamentos pelo plano de saúde não pode colocar a sua saúde em risco. Se você está nessa situação, busque orientação jurídica para garantir o tratamento necessário.
Quanto tempo demora um processo contra o plano de saúde?
Entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a única solução para garantir tratamentos ou medicamentos negados. Mas, quanto tempo isso pode levar?
A resposta depende de diversos fatores, como a urgência do caso, a organização dos documentos e a atuação do Judiciário.
Quando o tratamento ou medicamento negado é essencial para preservar a saúde ou a vida do paciente, o advogado pode pedir uma liminar – uma decisão provisória que costuma ser analisada em poucos dias.
Se a liminar for concedida, o plano de saúde será obrigado a fornecer o medicamento ou tratamento imediatamente, mesmo que o processo principal ainda esteja em andamento.
Já o processo completo, até o julgamento final, pode levar de meses a anos. Isso depende de fatores como:
- Organização dos documentos: Ter todos os relatórios médicos, exames e a negativa do plano bem apresentados ajuda a evitar atrasos.
- Complexidade do caso: Processos que envolvem medicamentos de alto custo ou tratamentos inovadores podem demandar mais tempo de análise.
- Recursos do plano de saúde: Se a operadora recorrer das decisões judiciais, o processo pode se estender por mais tempo.
Embora o tempo do processo possa variar, a maioria das decisões judiciais entende que a negativa do plano de saúde, quando coloca em risco a saúde ou a vida do paciente, é abusiva.
Por isso, é essencial buscar orientação jurídica e agir rapidamente.
Preciso do Ocrevus com urgência, e agora?
Se o seu médico indicou o Ocrevus (Ocrelizumabe) como tratamento essencial para sua saúde, mas o plano de saúde negou a cobertura, você pode agir rapidamente para garantir o acesso ao medicamento.
A urgência do caso permite medidas judiciais mais rápidas, como o pedido de uma liminar.
O que é uma liminar?
A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pela Justiça para casos urgentes, como o fornecimento imediato de um medicamento necessário para preservar a saúde ou a vida do paciente.
Se for concedida, o plano de saúde será obrigado a entregar o Ocrevus rapidamente, geralmente em poucos dias.
Como garantir a liminar?
Solicite ao médico que elabore um documento explicando a gravidade do caso, os benefícios do Ocrevus e os riscos da demora no tratamento.
Junte os documentos necessários: Inclua exames, a prescrição médica, a negativa formal do plano de saúde e seus documentos pessoais.
Procure um advogado especializado: Um profissional com experiência em ações contra planos de saúde saberá como argumentar a urgência do caso e pedir a liminar no momento certo.
Por que a Justiça pode ser favorável?
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, e a negativa de medicamentos indispensáveis pode ser considerada abusiva. Muitas decisões judiciais obrigam os planos de saúde a fornecer tratamentos como o Ocrevus, mesmo que não estejam no rol da ANS, desde que haja comprovação médica da necessidade.
Quanto tempo leva?
Uma decisão liminar pode ser concedida em poucos dias, dependendo da urgência apresentada no processo!
Exemplos de decisões judiciais que fizeram o plano de saúde cobrir o fornecimento do Ocrevus (Ocrelizumabe) para o paciente
O Ocrevus (Ocrelizumabe) é um medicamento essencial para o tratamento de formas graves da esclerose múltipla, uma doença autoimune que afeta o sistema nervoso central.
Apesar de ser aprovado pela Anvisa, seu alto custo frequentemente leva pacientes a enfrentarem negativas dos planos de saúde para o fornecimento. Felizmente, decisões judiciais têm garantido o acesso ao medicamento.
A seguir, trazemos alguns exemplos recentes de decisões que obrigaram planos de saúde a custear o Ocrevus.
Abaixo, listamos decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que determinaram a obrigação dos planos de saúde de custearem o medicamento, destacando os principais fundamentos jurídicos aplicados.
1. Negativa de cobertura x Código de Defesa do Consumidor
Processo: Apelação Cível nº 1043148-54.2018.8.26.0506
Resumo: O TJSP decidiu que a recusa ao fornecimento do Ocrevus por parte do plano de saúde violou a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (CDC). A alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS foi considerada irrelevante, pois tal rol é exemplificativo.
- Destaque: A decisão reconheceu danos morais “in re ipsa” (presumidos), pela situação de vulnerabilidade imposta ao paciente.
2. Rol da ANS como diretriz não excludente
Processo: Apelação Cível nº 1126887-42.2019.8.26.0100
Resumo: A negativa baseada na ausência de previsão no rol da ANS foi considerada abusiva. O TJSP reafirmou que o rol é exemplificativo e que o tratamento prescrito pelo médico deve prevalecer.
- Fundamento: A recusa feriu a boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde.
3. Cobertura obrigatória e danos morais configurados
Processo: Apelação Cível nº 1027942-89.2019.8.26.0562
Resumo: O tribunal determinou que o plano de saúde fornecesse o Ocrevus, reiterando a abusividade da exclusão de cobertura para medicamentos registrados na Anvisa.
- Decisão: Reconheceu também os danos morais, destacando que a negativa causou angústia ao paciente.
4. Tutela provisória para fornecimento imediato
Processo: Agravo de Instrumento nº 2026121-36.2020.8.26.0000
Resumo: Em decisão liminar, o TJSP determinou que o plano de saúde fornecesse o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.
- Destaque: O juiz considerou a urgência do caso e a indicação médica expressa, enfatizando que o atraso no tratamento poderia causar danos irreparáveis.
5. Tratamento indicado pelo médico prevalece
Processo: Apelação Cível nº 1011499-67.2019.8.26.0011
Resumo: O TJSP reafirmou que a escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, e não ao plano de saúde. A negativa de fornecimento do Ocrevus violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
- Base legal: Aplicação dos artigos 14 e 51 do CDC e da Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a exclusão de tratamento prescrito por profissional habilitado.
Essas decisões mostram que os tribunais têm se posicionado de forma favorável ao paciente, especialmente quando a recusa do plano de saúde não se sustenta em critérios legais claros. É importante que o paciente reúna documentos essenciais, como:
- Prescrição médica detalhada;
- Relatórios que comprovem a necessidade do medicamento;
- A negativa formal do plano de saúde.
Se você precisa do Ocrevus com urgência, não perca tempo. Organize os documentos e busque orientação jurídica imediatamente. Sua saúde não pode esperar!
