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Plano de saúde cobre transplante de medula óssea?

Publicado por Mello e Furtado Advocacia

Escritório de advocacia especialista em INSS e Previdência Social

Sumário

    O transplante de medula óssea representa um tratamento complexo, geralmente indicado para pacientes com doenças graves e potencialmente fatais, como leucemias, linfomas, mieloma múltiplo e anemias severas, mas você sabe se o plano de saúde cobre esse tratamento?

    Neste post, vamos esclarecer em detalhes quais são os direitos dos pacientes, o que dizem a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o Ministério da Saúde, além de explicar como agir diante de uma negativa abusiva.

    O que é o transplante de medula óssea?

    Em termos simples, o transplante de medula óssea é um procedimento médico que substitui uma medula doente ou deficiente por células-tronco saudáveis, capazes de regenerar as células sanguíneas do paciente. Além disso, a medula óssea exerce uma função vital: ela produz os glóbulos vermelhos, brancos e as plaquetas – todos essenciais para o funcionamento adequado do organismo.

    Esse transplante é geralmente indicado quando o paciente enfrenta doenças hematológicas graves, como:

    • Síndromes mielodisplásicas, entre outras.
    • Leucemia mieloide aguda ou crônica;
    • Linfoma de Hodgkin e não-Hodgkin;
    • Mieloma múltiplo;
    • Anemia aplástica grave;

    Plano de saúde cobre transplante de medula óssea?

    Sim, o plano de saúde cobre o transplante de medula óssea, desde que haja indicação médica clinicamente adequada. Afinal, a ANS incluiu esse procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o que obriga as operadoras a oferecê-lo a todos os beneficiários com cobertura hospitalar, com ou sem obstetrícia.

    Além disso, o Ministério da Saúde reconhece a importância do transplante de medula óssea como tratamento essencial e oferece o procedimento também pelo SUS, quando necessário.

    Quando o paciente tem direito ao transplante de medula óssea pelo plano de saúde?

    O paciente tem direito ao transplante de medula óssea quando:

    • Possui indicação médica devidamente registrada no prontuário;
    • O procedimento está de acordo com diretrizes clínicas reconhecidas pela ANS ou pelo Ministério da Saúde;
    • O plano de saúde tem cobertura hospitalar.

    Vale destacar que, mesmo nos casos mais complexos, quando há recomendação médica e indicação precisa, a operadora de saúde não pode se recusar a custear o tratamento.

    Quais os tipos de transplante de medula óssea que posso fazer pelo plano de saúde?

    Existem basicamente três tipos de transplante de medula óssea:

    1. Autólogo – a medula é retirada do próprio paciente, tratada e reinfundida.
    2. Alogênico aparentado – a medula vem de um doador da família compatível.
    3. Alogênico não aparentado – a medula vem de um doador não familiar, geralmente localizado por meio do Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea (REDOME).

    Os planos de saúde podem cobrir todos os tipos de transplante de medula óssea, desde que o procedimento siga as diretrizes clínicas e os critérios definidos pela ANS. No caso do transplante com doador não aparentado, a operadora pode solicitar justificativas médicas adicionais. No entanto, negar a cobertura de forma automática configura prática abusiva.

    Por que o plano de saúde pode negar a cobertura do transplante de medula óssea?

    Apesar de o procedimento estar no rol da ANS, algumas operadoras tentam negar a cobertura alegando:

    • Que o tratamento é experimental;
    • Ausência de cobertura contratual para determinado tipo de transplante;
    • Falta de previsão contratual para o fornecimento de medula de doador não aparentado.

    Essas justificativas, em geral, não se sustentam juridicamente. A jurisprudência brasileira entende que, havendo indicação médica, a negativa pode configurar prática abusiva conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.

    Essa negativa do plano de saúde é abusiva? 

    Sim, em muitos casos, a negativa do plano de saúde ao transplante de medula óssea é considerada abusiva. Na prática, isso acontece especialmente quando:

    • Há indicação médica clara e precisa;
    • O procedimento está listado no rol da ANS;
    • O contrato possui cobertura hospitalar.

    Nesses casos, o paciente pode exigir o cumprimento da cobertura, inclusive por vias judiciais.

    O que fazer para conseguir o transplante de medula óssea pelo plano de saúde?

    Se você recebeu uma negativa do plano de saúde, siga os seguintes passos:

    1. Solicite a negativa por escrito, com a justificativa técnica detalhada;
    2. Reúna laudos e relatórios médicos que comprovem a necessidade do tratamento;
    3. Procure um advogado especializado em direito à saúde ou um defensor público;
    4. Caso necessário, ingresse com uma ação judicial com pedido de liminar para que o plano seja obrigado a custear o procedimento com urgência.

    Assim, na maioria dos casos, os tribunais determinam que o plano de saúde cubra integralmente o transplante de medula óssea, garantindo ao paciente o acesso ao tratamento necessário.

    O que a ANS diz sobre a cobertura do plano de saúde para o transplante de medula óssea?

    A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já incluiu o transplante de medula óssea no Rol de Procedimentos Obrigatórios. Por isso, todos os planos de saúde com segmentação hospitalar têm a obrigação de cobrir:

    • Internação hospitalar;
    • Equipe médica especializada;
    • Exames pré e pós-transplante;
    • Medicamentos necessários;
    • Cuidado ambulatorial durante o processo.

    Portanto, a negativa baseada apenas em cláusulas contratuais genéricas não se sustenta diante da regulamentação da ANS.

    Quando devo entrar na justiça para conseguir a cobertura de transplante de medula óssea pelo plano de saúde?

    Você deve considerar entrar com uma ação judicial quando:

    • A operadora nega o pedido de forma indevida;
    • O estado de saúde é grave e exige urgência;
    • Há risco de agravamento da doença ou morte se o tratamento não for iniciado rapidamente.

    Em geral, é possível conseguir uma decisão liminar em poucos dias, que obriga o plano de saúde a custear o tratamento de forma imediata. Assim, nessas situações, os juízes reconhecem tanto a urgência do caso quanto os direitos do paciente.

    Conclusão:

    Se você ou um familiar precisa realizar um transplante de medula óssea, saiba que o plano de saúde tem obrigação de custear o procedimento, desde que haja indicação médica e cobertura hospitalar. Tanto a ANS quanto o Ministério da Saúde reconhecem a importância e a necessidade do transplante de medula óssea, o que torna abusiva qualquer negativa infundada por parte da operadora de saúde.

    Por isso, diante de uma recusa, não desanime: procure orientação médica e jurídica o quanto antes. Com a documentação certa em mãos, você pode garantir seu direito à vida e ao acesso a um tratamento digno. Afinal, saúde não é favor — é direito.

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