O Ilaris é um medicamento usado para tratar certas doenças que causam inflamação crônica no corpo. Ele contém uma substância chamada canaquinumabe, que atua bloqueando uma proteína específica, chamada interleucina-1 beta (IL-1β), responsável por ajudar a iniciar processos inflamatórios no organismo. Mas será que o plano de saúde cobre o fornecimento do Illaris (canaquinumabe)?
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Para que serve o Ilaris® (canaquinumabe)?
Recomenda-se o Ilaris para algumas doenças autoinflamatórias, que são condições em que o corpo provoca inflamações excessivas sem uma causa externa, como infecções. Entre as doenças que é possível tratar com o Ilaris estão:
- Síndromes periódicas associadas à criopirina (CAPS): incluindo condições como a síndrome de Muckle-Wells, a doença inflamatória multissistêmica de início neonatal (NOMID), e a urticária familiar ao frio.
- Síndrome periódica associada ao receptor do fator de necrose tumoral (TRAPS): outra condição que causa episódios recorrentes de inflamação.
- Síndrome de hipergamaglobulinemia D (HIDS) ou deficiência da mevalonato-quinase (MKD): doenças inflamatórias raras.
- Febre familiar do Mediterrâneo: uma doença hereditária que causa episódios de febre e inflamação.
- Artrite idiopática juvenil sistêmica (AIJS): uma forma de artrite que afeta crianças e causa inflamações severas.
Como o Ilaris age no organismo?
O Ilaris age bloqueando a proteína IL-1β, que está associada a inflamações em algumas dessas doenças. Em muitas dessas condições, o corpo produz IL-1β em excesso, o que leva a inflamações crônicas. Ao bloquear essa proteína, o Ilaris ajuda a reduzir os sintomas inflamatórios, proporcionando alívio aos pacientes.
Os profissionais de saúde administram o medicamento por meio de injeções subcutâneas. Sendo assim, o médico determina a dose e a frequência de aplicação conforme as necessidades de cada paciente.
Qual o valor do Ilaris® (canaquinumabe)?
Por ser um medicamento de alto custo, o preço do Ilaris® pode variar entre R$ 59.000 e R$ 84.000 por caixa. O que torna seu acesso difícil para muitas pessoas.
Em razão disso, muitos pacientes dependem da cobertura do plano de saúde para conseguir esse tratamento.
O que fazer se o plano de saúde negou o Canaquinumabe?
É comum que planos de saúde, mesmo diante da prescrição médica conforme a bula do medicamento, neguem a cobertura de tratamentos com o medicamento Ilaris® (Canaquinumabe). Um dos principais argumentos das operadoras é que o medicamento não está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas saiba que esse argumento é considerado abusivo.
O que diz a lei sobre o rol da ANS?
O rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, ou seja, não limita todos os tratamentos que devem ter cobertura. A medicina está em constante evolução, há desenvolvimento contínuo de novos medicamentos e tratamentos. No entanto, a atualização do rol da ANS não acompanha essa rapidez. Por isso, a Justiça reconhece cada vez mais que a ausência de um procedimento no rol da ANS não justifica a recusa de cobertura. Especialmente quando há indicação do médico responsável para realização do tratamento.
Quando o plano de saúde nega a cobertura do medicamento Canaquinumabe, o paciente tem o direito de buscar apoio na Justiça para garantir o tratamento necessário.
Uma das formas mais eficazes de fazer isso é por meio de um pedido de liminar. Essa é uma medida que permite ao juiz conceder o direito ao medicamento com urgência, sem que o paciente precise aguardar o final do processo.
Para seguir com esse procedimento, o ideal é que o paciente conte com o suporte de um advogado especializado em direito à saúde. O profissional poderá apresentar uma ação judicial contra o plano de saúde, demonstrando que o medicamento é essencial e que a negativa de cobertura é abusiva.
A ação judicial tem sido um recurso muito utilizado para assegurar o direito à saúde, permitindo o acesso a tratamentos e medicamentos indispensáveis. Isso cororre especialmente em situações onde a recusa do plano contraria a prescrição médica.
A Justiça, por sua vez, vem reconhecendo a importância de proteger a saúde dos pacientes, garantindo que possam receber o tratamento adequado mesmo em face de negativas iniciais.
Precedente Judicial:
Os tribunais brasileiros têm, em muitos casos, considerado abusiva a negativa de cobertura quando há prescrição médica expressa. No Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), por exemplo, a Súmula 102 reforça essa posição:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Documentação necessária para conseguir o Canaquinumabe pelo plano de saúde
Para ingressar com uma ação judicial visando obter o medicamento Canaquinumabe, é essencial reunir documentos que comprovem a necessidade do tratamento e evidenciem a negativa do plano de saúde.
Os documentos servirão como base para demonstrar a urgência e relevância do pedido ao Poder Judiciário.
Criamos uma lista de documentos que podem ser necessários nesse processo:
- Relatório médico detalhado:
- Emitido pelo médico responsável pelo tratamento, detalhando o quadro clínico do paciente, a gravidade da condição e a necessidade urgente do medicamento ILARIS.
- O relatório deve incluir a justificativa médica para o uso do medicamento, explicando por que outras terapias não foram eficazes ou adequadas.
- Laudos médicos e exames complementares:
- Anexe exames laboratoriais, de imagem ou outros que comprovem o diagnóstico e a recomendação do ILARIS.
- Esses documentos são fundamentais para evidenciar a condição de saúde do paciente e a urgência do tratamento.
- Documentação da negativa do plano de saúde:
- Inclua qualquer tipo de registro que comprove a recusa do plano em autorizar o medicamento, como:
- Protocolos de ligações;
- Troca de e-mails com o plano de saúde;
- Cartas e ofícios recebidos;
- Documentos de negativa formal emitidos pelo plano.
- Inclua qualquer tipo de registro que comprove a recusa do plano em autorizar o medicamento, como:
- Documentos pessoais do paciente:
- Cópias do RG e CPF do paciente.
- Cópia do cartão do plano de saúde.
- Contrato do plano de saúde (opcional):
- Anexe uma cópia do contrato do plano de saúde, que você poderá solicitar diretamente ao plano, caso não tenha acesso. Esse documento é essencial para analisar as cláusulas e identificar possíveis direitos do beneficiário.
- Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades (opcional):
- Inclua os comprovantes dos três últimos pagamentos do plano de saúde para demonstrar que as mensalidades estão em dia, o que pode ajudar a reforçar o pedido de cobertura.
Observação sobre o relatório médico:
- O relatório médico é um dos documentos mais importantes para a ação, pois ele deve justificar claramente a urgência do tratamento para garantir a saúde e qualidade de vida do paciente.
- O médico deve detalhar como o medicamento é necessário, esclarecendo os riscos da falta do tratamento.
Passos finais:
- Após reunir todos os documentos, escolha um advogado especializado em direito à saúde e com experiência em ações contra planos de saúde.
- Um profissional qualificado poderá redigir um pedido claro e bem fundamentado para o juiz. Incluindo a solicitação de uma liminar (decisão de urgência), que só pode ser feita uma vez.
- O advogado analisará toda a documentação, avaliará as particularidades do caso. O profissional representará o paciente perante o juiz, buscando garantir o direito ao tratamento adequado e imediato.
Como entrar com limiar para conseguir o Ilaris® (Canaquinumabe) pelo plano de saúde?
Diante da gravidade do estado de saúde do paciente, é essencial que o tratamento com Ilaris® (Canaquinumabe) comece o quanto antes.
Para isso, uma das opções ao entrar com uma ação judicial é solicitar uma liminar. Ela pode garantir o custeio imediato do tratamento pelo plano de saúde enquanto o processo principal continua.
Para ajuizar uma ação visando garantir o fornecimento do medicamento Ilaris® (Canaquinumabe) pelo plano de saúde, o paciente precisa seguir uma série de etapas e reunir a documentação necessária para comprovar sua situação perante o Poder Judiciário. A seguir, explicamos detalhadamente como proceder.
Elaboração do laudo médico:
O primeiro passo para ajuizar a ação é a elaboração do laudo médico, um documento fundamental que o médico responsável pelo tratamento deve fornecer.
O laudo precisa conter detalhes completos sobre a enfermidade do paciente. Isso inclui o diagnóstico preciso, os sintomas, a gravidade do quadro e as implicações da doença para a saúde do paciente.
Além disso, é importante que o laudo justifique de forma clara e objetiva a indicação do medicamento Ilaris® (Canaquinumabe) como a única ou melhor opção terapêutica disponível para o tratamento da condição do paciente.
O médico deve explicar, com base em evidências científicas e na experiência clínica, por que o Ilaris® é essencial para a manutenção da saúde do paciente e como a ausência do tratamento pode causar danos irreparáveis ou agravar a doença.
Reúna documenos que comprovem a negativa do plano de saúde:
Outro passo fundamental é reunir toda a documentação que comprove a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito.
Isso inclui, por exemplo, protocolos de atendimento, e-mails, cartas de negativa ou comunicações formais que o plano tenha enviado ao paciente ou ao médico, explicando o motivo da recusa.
Os documentos demonstram ao juiz que a negativa não se deve a qualquer erro administrativo, mas sim de uma decisão deliberada do plano de saúde em negar o tratamento, mesmo com a prescrição médica formal.
Ação judicial:
Com o laudo médico e a documentação da negativa em mãos, o próximo passo é ingressar com a ação judicial.
Nessa ação, o advogado especializado em direito à saúde pedirá uma liminar, que é uma decisão provisória e urgente, solicitando que o plano de saúde forneça imediatamente o medicamento.
Ocorre a solicitação da liminar com base na urgência do tratamento, demonstrando ao juiz o risco à saúde do paciente caso não haja administração do medicamento a tempo.
Embora o pedido de liminar tenha grandes chances de ser aceito, em alguns casos, o juiz de primeira instância pode negar a liminar.
No entanto, essa decisão não significa que o paciente não tenha mais opções.
E se não sair a liminar?
Se o juiz negar a liminar, o advogado pode interpor recurso ao Tribunal, que é um recurso que visa reverter a decisão de primeiro grau.
O desembargador analisará o recurso, que poderá conceder a tutela de urgência. Ou seja, determinar que o plano de saúde forneça o medicamento de forma imediata, até que ocorrra o julgamento final da ação.
Ajuda de profissionais:
Por fim, é altamente recomendável que o paciente procure um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Um advogado com experiência nessa área possui o conhecimento necessário para preparar a ação judicial de forma estratégica e eficaz, aumentando as chances de êxito. Além disso, esse profissional será capaz de interpretar as especificidades do caso, montar uma argumentação sólida e lidar com os recursos legais adequados.
A orientação jurídica especializada é essencial para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento de que necessita, com mais chances de sucesso e em tempo hábil!
Exemplo real:
Plano de saúde negou medicamento ilaris® (canaquinumabe) para paciente com pericardite aguda recidivante:
Em um caso recente, uma paciente com pericardite aguda recidivante, doença que causava episódios recorrentes de dor intensa, necessitou de tratamento urgente com o medicamento Ilaris® (Canaquinumabe). Após diversas tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem sucesso, o médico responsável prescreveu o uso de Ilaris®. De forma que ele realizou a recomendação de um tratamento prolongado durante um ano, sem interrupções.
No entanto, o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento, argumentando que ele não estava previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
O Rol da ANS lista os procedimentos e tratamentos que são obrigatórios para os planos de saúde. Porém, como demonstrado neste caso, a ausência de um medicamento no Rol não isenta o plano de saúde da obrigação de fornecê-lo. Especialmente quando a prescrição médica justifica sua necessidade.
Com a recusa do plano de saúde e a impossibilidade de arcar com o alto custo do tratamento, a paciente recorreu ao Poder Judiciário em busca de uma solução.
Após a análise do caso, a juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro, São Paulo, concedeu uma liminar favorável, obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento Ilaris® (Canaquinumabe), conforme prescrição médica.
A decisão baseou-se na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ela estabelece que a negativa de cobertura de tratamento com base na alegação de que o medicamento não está no Rol da ANS é abusiva, quando há prescrição médica expressa.
A juíza ressaltou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento consolidado de que a indicação médica tem prevalência sobre o Rol da ANS. Além disso, que a negativa de tratamento pode representar uma violação dos direitos do consumidor e do contrato firmado com o plano de saúde.
Mais um exemplor real:
Além do caso específico, outras decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo também reforçam o entendimento favorável ao fornecimento de medicamentos como o Ilaris®. Mesmo quando estes não estão explicitamente no Rol da ANS.
Em um outro julgamento, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença que obrigou o plano de saúde a cobrir o tratamento com o medicamento. Mesmo sob a alegação de que ele não atendia às diretrizes de utilização da ANS.
No caso, o médico inicialmente tratou o paciente portador da Síndrome Periódica Associada à Criopirina com prednisona, mas os efeitos colaterais graves do medicamento (como diabetes e hipertensão), fizeram com que o médico prescrevesse o uso de Ilaris®.
O juiz considerou indevida a negativa do plano de saúde, uma vez que a responsabilidade pela escolha do tratamento é do médico, e não da operadora do plano, que não pode limitar a cobertura de acordo com as diretrizes da ANS, especialmente quando a saúde do paciente está em risco.
A decisão foi fundamentada na Súmula 102 do TJ/SP, que assegura que tratamentos prescritos por médicos não podem ser negados pelo plano de saúde, mesmo que não constem no Rol de Procedimentos da ANS.
Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Ilaris® (Canaquinumabe) pelo plano de saúde
A negativa de cobertura de tratamentos médicos por parte dos planos de saúde, especialmente quando a recusa se baseia em argumentos como a não inclusão de determinado medicamento no Rol da ANS ou a alegação de que ele é experimental, é considerada abusiva pelo Poder Judiciário.
O entendimento das cortes tem sido claro ao afirmar que a prescrição médica deve prevalecer sobre as decisões das operadoras de planos de saúde, uma vez que a escolha do tratamento é prerrogativa do médico, que conhece as necessidades do paciente e a melhor alternativa terapêutica para o caso.
1. Apelação 1012464-79.2018.8.26.0011 (TJSP)
Na Apelação Cível 1012464-79.2018.8.26.0011, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reafirmou que é abusiva a negativa de cobertura de tratamentos médicos, como no caso da medicação Ilaris® (canaquinumabe), mesmo quando o paciente é portador de uma doença rara e genética, como a Síndrome Periódica Associada à Criopirina. A corte entendeu que a negativa, baseada na não inclusão do medicamento no Rol da ANS, violava os direitos do consumidor e as obrigações contratuais do plano de saúde.
2. Apelação 0010433-79.2015.8.26.0635 (TJSP)
Em outro caso relevante, o TJSP, na Apelação 0010433-79.2015.8.26.0635, destacou que a alegação de que o medicamento é “experimental” ou “não registrado na ANVISA” é irrelevante quando se trata de um tratamento prescrito por médico para uma doença coberta pelo plano. A corte reforçou que o direito do consumidor ao tratamento mais avançado, aquele prescrito pelo médico e com a melhor eficácia para o quadro clínico, deve ser respeitado. Nesse caso, a escolha do tratamento não pode ser feita pela seguradora, sendo uma decisão exclusiva do profissional de saúde.
Essas jurisprudências reforçam a ideia de que a negativa de cobertura de tratamentos médicos, especialmente quando a prescrição é feita por um médico especializado, configura abuso por parte dos planos de saúde.
Quando o tratamento é considerado necessário para a saúde do paciente, a recusa indevida pode ser contestada judicialmente, com grandes chances de sucesso, como demonstrado pelas decisões favoráveis dos tribunais. Portanto, os pacientes que enfrentam a negativa de tratamentos prescritos têm o respaldo jurídico para exigir o cumprimento dos seus direitos, com a intervenção do Poder Judiciário, se necessário.
Por que um advogado é importante para fazer o plano de saúde ofertar o medicamento?
Contratar um advogado especializado em direito à saúde é essencial quando um plano de saúde se recusa a fornecer um medicamento necessário, como o Ilaris® (Canaquinumabe).
O apoio jurídico garante a orientação necessária para identificar as falhas na recusa do plano e preparar uma ação judicial robusta que comprove a urgência do tratamento e a obrigação da operadora em cobrir o medicamento, mesmo que ele não esteja explicitamente no Rol da ANS.
Além disso, o profissional poderá requerer uma liminar para garantir o fornecimento do medicamento sem a demora que poderia prejudicar a saúde do paciente.
O advogado também tem experiência em lidar com as estratégias de defesa dos planos de saúde e sabe como apresentar as evidências e os argumentos necessários para convencer o juiz a decidir favoravelmente.
Sem a orientação de um especialista, o paciente corre o risco de não conseguir os melhores resultados, mesmo tendo direito ao tratamento.
Se você está enfrentando a negativa de cobertura do seu plano de saúde, não perca tempo.
Consulte um advogado especializado e garanta o tratamento adequado para sua saúde!
