Se você precisa passar por uma cirurgia coberta pelo plano de saúde, é natural ter dúvidas sobre o prazo para autorização do procedimento. Afinal, a demora na liberação pode comprometer o tratamento e gerar ainda mais preocupação para o paciente. Mas existe um prazo para o plano de saúde autorizar a cirurgia? Saiba que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para essa autorização.
Neste post, vamos explicar quais são esses prazos, o que fazer se houver demora e quais são seus direitos nesse processo. Confira!
Qual o prazo para plano de saúde autorizar cirurgia?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o prazo máximo para o plano de saúde autorizar uma cirurgia eletiva é de 21 dias a partir da solicitação médica. Esse prazo se aplica a procedimentos que exigem análise prévia da operadora.
No entanto, se a cirurgia for de urgência ou emergência, o plano deve garantir cobertura imediata, sem necessidade de autorização prévia.
Assim, caso o prazo para autorização da cirurgia pelo plano de saúde seja ultrapassado, o paciente pode registrar uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou no site oficial da agência.
Se o plano de saúde persistir com a recusa, o paciente pode buscar medidas judiciais para garantir a realização do procedimento.
Existe um prazo diferente para plano de saúde com coparticipação?
Não, o prazo para autorização da cirurgia é o mesmo, independentemente de o plano de saúde ser com coparticipação ou não. A ANS estabelece o prazo máximo de 21 dias para cirurgias eletivas e cobertura imediata para casos de urgência e emergência, independentemente do tipo de plano contratado.
A coparticipação apenas influencia o custo que o beneficiário terá que pagar pelo procedimento, mas não altera os prazos ou a obrigação do plano de saúde em fornecer a cobertura dentro das regras determinadas.
Qual o prazo de autorização para cirurgias de emergências?
Para cirurgias de emergência, o plano de saúde deve garantir a cobertura imediata, sem a necessidade de autorização prévia. Isso significa que é preciso realizar o atendimento assim que houver indicação médica, garantindo que o paciente receba o procedimento no menor tempo possível.
Essa regra vale para situações em que há risco imediato à vida ou à saúde, por exemplo em casos de acidentes graves, complicações súbitas de doenças ou condições que possam levar à morte ou causar sequelas irreversíveis se não houver tratamento imediato.
Se o plano se recusar a cobrir a cirurgia emergencial, o paciente pode acionar a ANS e, se necessário, recorrer à Justiça para garantir o atendimento.
Qual o prazo da ANS para autorizar uma cirurgia?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que o prazo máximo para a autorização de uma cirurgia eletiva é de 21 dias úteis, conforme estabelecido na Resolução Normativa (RN) 259.
Nesse contexto, em casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, sem necessidade de autorização prévia.
O que diz a RN 259 e 566 da ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar o setor de planos de saúde no Brasil, estabelecendo normas que garantem a qualidade e a eficiência no atendimento aos beneficiários.
Duas dessas normas são a Resolução Normativa nº 259 (RN 259) e a Resolução Normativa nº 566 (RN 566).
Resolução Normativa nº 259 (RN 259):
Publicada em 17 de junho de 2011, a RN 259 estabeleceu diretrizes para assegurar o atendimento adequado aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Portanto, essa resolução definiu prazos máximos para a realização de consultas, exames e outros procedimentos, visando garantir a celeridade no acesso aos serviços de saúde.
Além disso, a RN 259 trouxe alterações na Instrução Normativa nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO), reforçando a proteção dos consumidores no âmbito da saúde suplementar.
Resolução Normativa nº 566 (RN 566):
Em 29 de dezembro de 2022, a ANS publicou a RN 566, que revogou a RN 259 e outras normas anteriores. Portanto, essa nova resolução consolidou e atualizou as regras referentes à garantia de atendimento dos beneficiários de planos de saúde, mantendo a definição de prazos máximos para a realização de procedimentos e reforçando os direitos dos consumidores.
A RN 566 entrou em vigor em 1º de fevereiro de 2023, com o objetivo de aprimorar a regulamentação e assegurar um atendimento mais eficiente e transparente aos usuários de planos de saúde.
Em resumo, enquanto a RN 259 estabeleceu as bases para a garantia de atendimento no setor de saúde suplementar, a RN 566 veio para atualizar e consolidar essas diretrizes, buscando aprimorar a qualidade e a eficiência dos serviços prestados aos beneficiários de planos de saúde no Brasil.
O que fazer se o prazo não for cumprido?
Se o plano de saúde não cumprir o prazo estabelecido pela ANS para autorizar cirurgias, consultas ou exames, o beneficiário pode adotar algumas medidas.
A primeira ação é entrar em contato com a operadora e registrar uma reclamação formal, anotando o protocolo do atendimento.
Portanto, caso não resolva o problema, é possível registrar uma queixa na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência. A ANS pode intervir e aplicar sanções à operadora caso se confirme a irregularidade.
Se necessário, o paciente deve procurar um advogado especializado para ingressar com uma ação contra o plano de saúde, com pedido de liminar para garantir o atendimento.
Quanto tempo de carência para cirurgia?
A carência para cirurgias eletivas em planos de saúde é de 180 dias, conforme regulamentação da ANS. Para cirurgias decorrentes de doenças ou lesões preexistentes, o prazo pode chegar a 24 meses, salvo se o beneficiário tiver optado pela Cobertura Parcial Temporária.
Casos de urgência e emergência, no entanto, têm prazo de carência reduzido para 24 horas após a contratação do plano.
Assim, é importante verificar no contrato do plano quais são as condições específicas aplicáveis.
Ainda não cumpri carência mas preciso de uma cirurgia com urgência, e agora?
Se a cirurgia for considerada de urgência ou emergência, o plano de saúde deve cobrir o procedimento mesmo que a carência total ainda esteja vigente.
Nesse contexto, é possível contestar a negativa por meio da ANS ou judicialmente, com pedido de liminar para garantir o atendimento imediato.
Portanto, o paciente deve apresentar laudos médicos que comprovem a gravidade da condição e a necessidade de intervenção rápida.
O que fazer quando plano de saúde não autoriza cirurgia?
Se o plano de saúde negar a autorização da cirurgia, o beneficiário deve solicitar uma justificativa por escrito, que deve estar fundamentada na legislação vigente e no contrato do plano.
Se o plano de saúde negar o procedimento sem base legal ou de forma abusiva, o paciente pode registrar uma reclamação na ANS e, se necessário, recorrer à Justiça.
Portanto, um advogado especializado pode auxiliar na obtenção de uma liminar para garantir a realização do procedimento. A recusa injustificada pode ser considerada uma infração grave e sujeita a penalidades para a operadora.
Como entrar com liminar para liberação de cirurgia?
Para solicitar uma liminar, é necessário ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, demonstrando a urgência do procedimento e o impacto da demora na saúde do paciente.
O paciente deve apresentar laudos médicos detalhados, exames, relatórios hospitalares e qualquer outra documentação que comprove a necessidade da cirurgia.
Em casos emergenciais, o juiz pode conceder a liminar em poucas horas ou dias, obrigando o plano a autorizar a cirurgia imediatamente.
Quanto tempo um paciente pode ficar em espera para uma cirurgia?
O tempo de espera depende do tipo de cirurgia e da urgência do caso. Para procedimentos eletivos, os prazos variam conforme a disponibilidade da rede credenciada e o cronograma da operadora.
Já em casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. A ANS estabelece prazos máximos para atendimentos, e o descumprimento pode gerar sanções para a operadora.
Portanto, o paciente pode recorrer à ANS ou buscar a Justiça caso a espera seja excessiva e comprometa sua saúde.
Como saber se o plano liberou a cirurgia?
O beneficiário pode acompanhar o status da autorização pelo aplicativo, site ou central de atendimento do plano de saúde.
Em alguns casos, o hospital ou a clínica informam diretamente ao paciente quando concedem a liberação.
Ainda não consegui a liberação da cirurgia, e agora?
Se a autorização não for concedida dentro do prazo ou for negada sem justificativa válida, o paciente deve registrar uma reclamação na ANS e buscar auxílio jurídico para obter uma liminar.
A demora injustificada na liberação pode ser contestada judicialmente, e a operadora pode ser obrigada a autorizar o procedimento sob pena de multa diária determinada pelo juiz.
Como funciona o processo para liberação da cirurgia?
O processo começa com o médico solicitando a cirurgia ao plano de saúde, que analisa a solicitação com base nas coberturas contratuais e nos critérios da ANS.
Se houver necessidade de documentação adicional, o plano deve informar ao paciente dentro do prazo estipulado. Após a aprovação, o hospital agenda o procedimento.
Em casos de negativa, o paciente pode recorrer administrativamente junto ao plano ou diretamente à ANS. Caso a recusa persista, a via judicial pode ser o caminho mais eficaz.
Quanto tempo leva o processo de liberação de uma cirurgia?
A ANS estipula um prazo máximo de 21 dias para a liberação de cirurgias eletivas, contado a partir da solicitação completa. No entanto, para cirurgias de urgência, a autorização deve ser concedida imediatamente.
Se o plano de saúde descumprir o prazo, o beneficiário pode acionar a ANS ou entrar com ação judicial para garantir a liberação no tempo adequado à sua necessidade.
É preciso de um especialista para entrar com processo contra o plano de saúde?
Você não é obrigado a contratar um advogado, mas um especialista pode agilizar o processo e aumentar suas chances de sucesso.
O profissional pode auxiliar na elaboração do pedido, reunir a documentação necessária e apresentar a argumentação jurídica de forma técnica e fundamentada.
Além disso, advogados especializados podem conseguir liminares de forma mais rápida e eficiente.
Por que um especialista pode ajudar nessa situação?
Se o prazo para plano de saúde autorizar cirurgia for ultrapassado, um advogado especializado conhece as leis e normativas da ANS, podendo argumentar de forma técnica contra a negativa do plano de saúde.
Além disso, ele pode solicitar a liminar com urgência e garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento necessário sem demora.
Com a orientação certa, o profissional especializado evita perda de tempo com burocracias, aumenta as chances de êxito no processo e, além disso, garante o respeito ao direito à saúde do paciente.
Se você está enfrentando dificuldades com a liberação de uma cirurgia pelo plano de saúde, é essencial conhecer seus direitos e agir rapidamente.
Buscar informações e contar com orientação especializada pode fazer toda a diferença para garantir o atendimento necessário no tempo certo.
